121例老年自发性气胸的外科治疗

　　作者：杨培基 张汉中 作者单位：深圳市松岗人民医院外科，广东 深圳 518105

　　【关键词】 自发性气胸

　　自发性气胸(spontaneous pneumothorax,SP)是临床常见的急症之一,特别是对老年患者这一特殊群体，大多伴有慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺结核、支气管扩张等肺部慢性疾病，病程较长、肺功能损害重、肺储备功能较低、集体应激调节能力差，合并气胸后若不能得到及时的诊断和治疗，很容易发生危险;并且因肺质量下降，气胸复发率高，术后肺创面漏气发生率亦较高、治疗上较为困难。现将我科自1988年6月至2006年5月收治的121例老年SP患者的临床诊治情况做一总结。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组121例，男82例，女39例，年龄60～78岁，平均(65±4.8)岁;既往有吸烟史79例(65.3%)，支气管哮喘12例(9.9%)，COPD(包括慢性支气管炎及肺气肿)84例(69.4%)，肺结核22例(18.2%)，支气管扩张9例(7.4%)，气胸发作15例(12.4%)。发病诱因：剧烈咳嗽、咯痰者74例，弯腰持重者9例，从台阶跳下者1例，剧烈运动或劳作者16例，诱因不明者21例。气胸发病至就诊时间2～48 h。

　　1.2 临床表现

　　起病时89例有胸痛表现，多为针刺样疼痛，余者逐渐自觉胸闷气短;就诊时气促、呼吸困难为最多见表现，21例口唇紫绀明显。体征：患侧肋间隙增宽、呼吸动度减少、叩诊鼓音、听诊双肺呼吸音不对称并患侧呼吸音低;18例患者有张力性气胸表现，气管向健肺侧移位明显。入院胸片检查：左侧气胸63例(52.1%),右侧气胸58例(47.9%);肺萎陷范围:<30%38例(31.4%),30%～50%64例(54.9%),>50%19例(15.7%)。胸部CT检查：气胸伴大庖型肺气肿表现者34例(28.1%)，伴单纯肺气肿而无明显肺大庖者42例(34.7%)，轻度肺气肿伴孤立肺大庖者21例(17.4%)，轻度肺气肿伴多个肺大庖者9例(7.4%)，无明显肺气肿伴肺大庖者15例(12.4%)。

　　1.3 处理方法

　　1.3.1 急诊处理

　　患者诊断明确后，除外症状较轻、胸片示肺萎陷范围较小者吸氧观察(后均因肺萎陷程度加重而改行胸腔闭式引流)外，均行患侧胸腔闭式引流术。而后该121例患者均因胸腔引流管持续漏气而接受了手术治疗。

　　1.3.2 手术方式

　　全身麻醉后先试行健肺单侧通气。血氧饱和度能稳定维持在95%以上，且胸部X线检查胸膜无明显黏连者31例(25.6%)行胸腔镜手术。其中肺大庖套扎术9例(7.4%)，肺大庖切除术18例(14.9%)，部分肺组织切除术4例(3.3%)，余者90例(74.4%)改行腋下小切口肺大庖切除(或肺修补)术。以牛心包固定(三明治夹心样)的直线切割缝合器(GIA)肺大庖切除术23例(19%);带肌肉组织垫片肺创面“U”型缝合术49例(40.5%);自体胸膜固定GIA肺大庖切除术18例(14.9%)。胸膜固定术采用胸膜摩擦术和部分胸膜切除术。

　　2 结果

　　术后13例患者延迟拔除气管插管，余者顺利拔管;108例(89.3%)患者无漏气，10例(8.3%)曾出现Ⅰ度漏气，3例(2.5%)出现Ⅱ度漏气。8例Ⅰ度漏气患者，加强胸管负压吸引后漏气消失;另外2例Ⅰ度漏气及3例Ⅱ度漏气患者均予以胸膜腔注入纤维蛋白原2次后漏气消失。所有患者的胸腔引流管均在咳嗽时无漏气并夹管24 h复查胸片证实肺完全复张后拔除,术后无漏气的患者拔管时间为术后3～5 d，漏气患者在术后7～10 d。术后所有患者胸闷气促症状较术前明显改善，活动耐力增强。术后随访患者未见手术侧气胸复发。

　　3 讨论

　　与年轻患者不同,老年患者身体新陈代谢率低,创伤愈合能力差,而COPD导致呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊及肺泡的持久行扩大,过度通气,并伴有破坏性改变,肺弹性回缩力减退和容积增大,形成病理上以肺泡腔直径>1 cm,泡壁厚度<1 mm为标准的大疱型肺气肿〔1〕。肺泡弹性差,血管床闭锁而供血不良。若合并肺结核、支气管扩张等慢性疾病,则肺质量更差,将进一步导致气胸发生后肺组织破口不容易愈合,可以持续漏气,即使给予胸腔闭式引流处理大多亦难以自愈,且愈合后亦容易复发〔2〕。另外,这种病态的肺组织也会导致肺大庖切除手术后肺创面或缝针针孔持续漏气,临床处理较为棘手。

　　国内外临床医生对此做了很多有益的探索，包括：滑石粉胸膜固定术、化学胸膜固定术、胸膜摩擦术、胸膜切除术、生物垫片(如牛心包片)应用〔3，4〕、使用胸膜帐(pleuraltent)技术、应用合成生物胶封闭缝合面等均有一定疗效。最近有报道用可吸收生物材料(FOREseal)垫片代替牛心包用于肺创面漏气的预防,并认为这是一种经济、安全、有前途的生物材料，但临床效果还待进一步验证。

　　对于老年SP且气胸反复发作或置入胸管后持续漏气，此类病人若无明显的手术禁忌症，应采取积极的手术治疗。术前评估肺功能在临界水平稍下仍可考虑，手术解除肺漏气并且切除明显的肺大庖，类似于肺减容手术，术后会提升患者的肺功能。

　　本组术中采用综合措施防止肺创面漏气。牛心包垫片固定直线切割缝合器肺大庖切除术效果确切，经过灭活固定处理的牛心包异物反应较小，术后观察未见明显不良反应。另外，本文应用0.6%戊二醛溶液固定自体胸膜片(胸膜片取自胸膜顶或者对应肺大庖破口处的壁层胸膜)，使胸膜片中的组织蛋白质凝固变性、胸膜增厚及强度增加，且易于修剪缝合，用做组织垫片，防止肺创面漏气的作用亦较佳。与牛心包垫片相比，自体性胸膜片的应用降低了患者治疗费用，而且由于剥除了壁层胸膜，更有利于余肺扩张后与相应部位的黏连固定，有效防止了术后漏气的发生。随访患者亦未见术侧气胸复发。对无明显肺大庖的SP，采用自体肌肉垫片“U”型缝合肺破口，试水膨肺证实无漏气后再喷一层生物胶，术后患者未见漏气，效果较好。胸腔镜手术主要采用肺大庖套扎术、肺大庖切除术以及部分肺组织切除术等。能够耐受单肺通气的患者，肺质量相对较好，应用autosuture器械切除肺大庖或部分肺组织创面一般不会漏气。本组行胸腔镜手术者31例，无一例发生术后肺创面漏气。

　　此外，本组对此类病人附加胸膜摩擦或胸膜切除固定术，使气胸好发部位或漏气部分的胸膜腔闭缩，防止气胸复发。胸膜摩擦的范围可根据病人肺部病变的情况而定。可以对整侧壁层胸膜进行摩擦，也可以局限性摩擦，多将范围局限在第1～5肋间壁层胸膜。摩擦尽量均匀，程度以胸膜表面少量渗血为宜。胸膜切除部位则应选择恰好对应肺大庖破口好发部位，将该范围壁层胸膜切除后，即可起到预防气胸复发的作用。

　　术后鼓励患者早期咳嗽，促进余肺完全复张，必要时予以持续负压吸引。本组8例患者术后曾轻度漏气，经负压吸引胸膜黏连后治愈。肺大庖的切除以及术后余肺的完全复张，不仅解除了对正常肺组织的复张，还减少了呼吸死腔容积;同时由于正常肺组织的复张，通气/血流比值亦得到改善，进而提高了术后患者的呼吸功能。

　　对于术后胸腔引流管轻、中度漏气患者，经加强营养支持，应用丙酸睾丸酮、促生长激素(如重组生长素)等促进蛋白质合成而加快漏气创面愈合等措施1 w，漏气仍未停止者，多采用纤维蛋白原经胸腔引流管胸膜腔内注射(0.5 g纤维蛋白原+20 ml稀释用水),然后夹管6 h并嘱患者身体向肺手术侧方向倾斜转动,使之能尽量分布到漏气创面。夹管期间密切观察病人生命体征以及术侧呼吸音的变化，并嘱患者尽量避免咳嗽，一旦发现有张力性气胸表现，及时开放胸管排气。一般注射1～2次后，胸管漏气多能停止。漏气停止后要及时复查床边胸片，了解术侧肺复张情况，以避免胸管堵塞致气体不能排出。在该组病例中2例Ⅰ度漏气、3例Ⅱ度漏气患者均予以胸膜腔注入纤维蛋白原2次后漏气消失。

　　【参考文献】

　　1 王延明，陈志霞，藏玉林，等.老年自发性气胸的外科治疗：附65例报告〔J〕中国综合临床，1999;15(2)：1289.

　　2 张中原，石桂葆，何震，等.多管胸腔闭式引流治疗老年自发性气胸临床分析〔J〕.疑难病杂志，2003;2(1)：42.

　　3 黄孝迈，秦文瀚，孙玉鹗.现代胸外科学〔M〕.第2版，北京：人民军医出版社，1997：4036.

　　4 陈宝钧，曹道德，詹惟，等.老年自发性气胸的外科手术治疗〔J〕.临床外科杂志，2000;8(3)：1623.