老年食管癌患者术后胃排空障碍的发生与治疗
发表时间：2010-11-05 浏览次数：480次
作者：李希波 尹秋伟 郭旭峰 作者单位：山东大学齐鲁医院胸外科，山东 济南 250012
【关键词】 老年 食管肿瘤 胃排空障碍
作者简介：李希波(1963)，男，副教授，主要从事胸心外科的基础与临床研究。 胃排空障碍(DGE)是食管癌切除术后的少见并发症，文献报道发生率为0.8%～3.9%〔1〕。其主要表现为术后进食时出现胸闷、气短、上腹胞胀及恶心、呕吐，呕出物为胃内容物。本文针对老年食管癌患者术后 DGE 发生的相关因素及对策进行分析。
1 材料与方法
1.1 对象 我院1996年1月～2006年1月共行食管癌切除术2 123例，男1 482例，女641例，年龄27～83(平均61.2)岁。其中老年组病人(60～83)岁437例，男325例，女112例。老年组病人行颈部吻合包括左颈、右胸和腹部三切口组127例、食管剥脱组53例及结肠代组26例，主动脉弓上吻合104例、弓下吻合119例和剖胸探查8例。此外，将颈部吻合组患者随机分为附加幽门成形组117例，未作幽门成形组89例;非颈部吻合组患者附加幽门成形组115例，未作幽门成形组116例。非老年组(27～59岁)1 686例。
1.2 方法 所有患者术后持续胃肠减压并计量至少6 d，第7天停止胃肠减压后患者进食时如果出现胸闷、气短、上腹胞胀及恶心、呕吐，呕出物为胃内容物等临床表现，则诊断为 DGE。术后发生 DGE 共28例。
1.3 统计学处理 应用SPSS13.0软件进行t检验和单因素方差分析。
2 结 果
2.1 两组术后DGE发生率比较 老年组食管癌患者术后 DGE 发生率6.41%(28/437)明显高于同期非老年组食管癌患者1.26%(21/1 686)(P<0.05)。
2.2 两组各吻合组DGE发生率比较 食管胃颈部吻合组(包括三切口组、食管剥脱组、结肠代组)DGE 发生率12.14%(25/206)明显高于主动脉弓上、弓下吻合和剖胸探查者1.30%(3/231)(P<0.01);三切口组和食管剥脱组 DGE 发生率14.17%(18/127)和11.32%(6/53)明显高于结肠代组3.85%(1/26)(均P<0.05);主动脉弓上、弓下吻合组DGE发生率分别为1.92%(2/104)，0.84%(1/119)两组间比较，差异不显著(P>0.05)。颈部吻合组中老年食管癌患者幽门成形组DGE发生率10.26%(12/117)明显低于未行幽门成形组17.98%(16/89)(P<0.05)。非颈部吻合组患者幽门成形与否对 DGE 发生率11.30%(13/115)，12.93%(15/116)影响差异不显著(P>0.05)。
3 讨 论
食管癌术后 DGE 发生的原因,大致分为胃动力不足和机械性阻力。前者包括电解质紊乱、迷走神经切断、胃机械性损伤所造成胃的神经体液调节紊乱等因素，后者包括膈肌的弹性夹力、胃及十二指肠的过度牵拉和扭曲等因素〔2〕。老年食管癌患者因其年龄大、一般状况及心肺功能差、术前多有胃肠道合并症、肿瘤位置高和术后恢复慢等因素的存在成为 DGE 的易患人群，且一旦发生 DGE 会直接影响其生活质量和术后营养及身体恢复。本组病例结果显示老年食管癌患者术后DGE 发生率明显高于同期非老年食管癌患者，并且发生DGE者术前多合并有胃炎、胃溃疡、十二指肠球部溃疡及胃下垂等，从统计学上确实证明了老年食管癌患者术后多发DGE。
食管切除术后胃上提至胸腔，迷走神经干被切断，直接导致胃蠕动减弱及胃内压力减小。而胃内压的降低导致胃十二直肠压力梯度差减小，亦不利于胃排空。另外，幽门平滑肌因迷走神经切断而使幽门括约肌失去松弛作用，引起幽门处于痉挛状态，所以部分学者认为迷走神经切断后会产生幽门括约肌痉挛和 DGE，应该预防性作幽门成形术〔3〕。但Velanovich 则认为食管癌术中未行幽门成形不会导致胃排空延迟,而保留幽门可减少胆汁反流和倾倒综合征的发生〔4〕。本组病例统计结果显示非颈部吻合组患者幽门成形与否对 DGE 发生率影响不大，与李万刚等〔5〕的报道一致。这提示食管癌切除食管胃主动脉弓上或弓下吻合术中，对胃的游离无需过多，只要满足无瘤原则和吻合口无张力即可，这样就可以避免盲目广泛游离造成胃迷走神经丛严重损伤的后果，在这一基础上，有选择地对胃较小、幽门部牵拉较紧者行预防性幽门成形术便可。
但是，我们都知道食管癌切除胃代食管手术中，胃经过充分游离而十二指肠相对固定，因此在胃过度牵拉的情况下，容易造成幽门及十二指肠的扭曲,发生DGE，这在颈部吻合组尤其是三切口和食管剥脱组中表现尤为明显〔6〕。本结果提示吻合口位置高是食管癌术后发生DGE的一个重要原因。本组有16例 DGE 发生在右胸径路经食管床胃代食管左颈部吻合术式，DGE 发生率最高，我们分析与该术式胃代食管的径路最长,遇有肿瘤位置偏高而胃体短小的患者容易发生胃的过度牵拉有关。值得注意的是尽管三切口、食管剥脱和结肠代三种术式吻合位置都很高，但从统计结果来看三切口和食管剥脱组DGE发生率明显高于结肠代组(P<0.05)，分析可能与结肠代手术中胃的解剖位置变动小且符合正常胃生理以及胃迷走神经丛损伤较少，胃神经体液调节基本正常有关。
同时，本统计结果提示我们在行颈部吻合后，应该预防性作幽门成形术。同时，选择术式时可考虑作胃的成形以延长胃的长度,或者在符合肿瘤手术原则的前提下,选择作胸顶吻合,避免胃过度牵拉,尤其避免将幽门牵拉至膈肌上方。
此外，吻合完毕后食管裂孔与胃壁未固定或固定不确切,在胸内负压作用下,术后早期膈肌随呼吸上下运动,可使胸胃上移,有可能将幽门牵拉成角;由于胃牵引线位置欠妥使胃大弯下垂,胃内容物坠积于此亦可影响胃排空;膈肌食管裂孔过大,腹内容物疝入,压迫胸胃也可致 DGE，过小则由于其弹性夹力出现 DGE。为此,我们提倡将胃壁与膈肌食管裂孔缝合固定，一般为4针;将牵引线缝于胃的最高点;适当扩大膈肌食管裂孔，以关闭膈肌后刚好通过术者中指为佳;术中应尽量避免过多使用电凝灼烧胃、长时间的牵拉和扭转等造成胃壁不同程度的损伤，使胃黏膜水肿进而出现DGE。
综上所述，老年、吻合口偏高、术前胃肠道合并症等是诱发 DGE 的主要因素。除了术中仔细操作尽量避免发生术后 DGE 外，术前用药改善胃肠功能，术后加强监护维持水电解质、酸碱平衡，必要时给予胃肠动力药物和胃肠外营养或经胃镜引导下置入十二指肠营养管行肠内营养支持，是防治老年食管癌术后发生DGE的基本措施。
【参考文献】
1 吴 蔚,熊 刚,杨 康.食管癌贲门癌术后胸胃排空障碍的临床分析〔J〕.消化外科，2005;4(3):2456.
2 赵崇伟，李希波，贾士铨，等.食管切除全胃重建食管术后胸胃功能的测定与临床应用〔J〕.中华外科杂志，1993;31(2):1157.
3 阎卫亮，何培坤,东 帅.食管贲门癌切除术后并发胸胃排空障碍的诊治体会〔J〕.中国肿瘤临床，2000;27(11):8689.
4 Velanovich V.Esophagogastrectomy without pyloroplasty〔J〕.Dis Esophagus，2003;16(3)：24345.
5 李万刚，王伟刚，李战永，等.食管癌术后完整胸胃的排空功能〔J〕.中国现代医药杂志，2005;16(5):447.
6 郝 明，何泽友，郑志诚，等.食管癌三切口术后功能性胃排空障碍的预防探讨〔J〕.第三军医大学学报，2002;24(10):11525.
