中心静脉导管闭式引流并腔内化疗治疗恶性胸腔积液100例

　　作者：尹兴儒，谢广宏，韩竞春 作者单位：(1.大连市第五人民医院 胸外科;2.大连大学附属新华医院 肿瘤科，辽宁 大连 116021)

　　【摘要】 目的 观察中心静脉导管闭式引流结合顺铂胸腔内化疗治疗恶性胸腔积液的疗效。方法 100例恶性胸腔积液患者应用中心静脉导管行胸腔闭式引流，配合顺铂行胸腔内化疗。结果 治疗后近期疗效： CR 38例(38%)，PR45例(45%)，NC17例(17%)，总有效率(CR+PR)83%。结论 中心静脉导管闭式引流并顺铂腔内化疗治疗恶性胸腔积液是一种安全、方便、有效的方法，值得临床推广。

　　【关键词】 中心静脉导管;恶性胸腔积液;顺铂

　　Clinical Application of Closed Thoracic Drainage with Central Venous Catheters and Intrathoracic Chemotherapy to Treatment of Malignant Pleural Effusion

　　Yin Xingru, Xie Guanghong, Han Jingchun

　　(1. Department of Thoracic Surgery, Dalian No.5 People’s Hospital, Dalian 116021, China; 2. Department of Oncology, Xinhua Hospital Affiliated to Dalian University, Dalian 116021, China)

　　Abstract： Objective To observe the clinical application of closed thoracic drainage with central venous catheters and intrathoracic chemotherapy to the treatment of malignant pleural effusion. Methods A total of 100 cases of malignant pleural effusion were treated by closed thoracic drainage with central venous catheters and intrathoracic chemotherapy with cisplatinum (DDP). Results Observed shortterm efficacy was listed as follows: complete remission (CR) 38 cases (38%), part remission (PR) 45cases (45%), and no remission 17 cases (17%). The total effective rate (CR+PR) was 83%. Conclusion Closed thoracic drainage with central venous catheters and intrathoracic chemotherapy with DDP are quite effective on malignant pleural effusion.

　　Key words： central venous catheter; malignant pleural effusion; cisplatinum

　　恶性胸腔积液是晚期恶性肿瘤的常见并发症[1]，主要是因为恶性肿瘤侵犯胸膜所致，其中以肺癌最多见，常因积液量较多，发生迅速，造成病人严重呼吸困难，全身状况急剧恶化，严重影响患者的生存质量及生存期，未经治疗，多于6个月内死亡[2]。我院自2004—2007年采用中心静脉导管闭式引流并顺铂行腔内化疗治疗恶性胸腔积液100例，取得满意的疗效，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组共100例，男65例，女35例，年龄35～88岁，平均65岁，其中肺癌65例，恶性胸膜间皮瘤15例，恶性胸腺瘤10例，食管癌5例，乳腺癌3例，胃癌2例;胸腔大量积液40例，中等量积液60例。所有病例均有组织学或细胞学诊断， Kamofsky评分均>60分，预计生存时间>3个月。

　　1.2 材料

　　16F中心静脉导管套装一套(佛山产)，无菌引流袋一个，3 M 透明敷料一个，4 cm 长、内径0.5 cm 乳胶管一个。

　　1.3 操作方法

　　根据B超定位选择穿刺部位，多选腋中线至腋后线为穿刺点，病人取坐位或半卧位，操作者带无菌手套，常规皮肤消毒，铺洞巾，2%利多卡因局部麻醉并试穿抽出胸水，左手固定穿刺点皮肤，右手持带配套注射器的穿刺针沿穿刺点肋骨上缘垂直刺入胸腔，抽出胸水后左手固定穿刺针，右手用导管推进器把导丝经穿刺针侧孔推进约20 cm，固定好导丝，退出穿刺针及注射器，从导丝尾端套上扩皮针，扩张皮肤至皮下即可，退出扩皮针，将导管经导丝尾端推进，待导丝穿出导管尾端后，右手捏住导丝尾端，左手捏住导管前端连同导丝一起向前推进入胸腔，导管进入胸腔约8～10 cm，缓慢拔出导丝至导管透明处，此时即可见胸水流出，用管夹夹住导管，完全退出导丝，用导管固定夹在皮缘处固定导管并缝合固定于皮肤，用乳胶管将导管与引流袋连接，引流袋要放在较穿刺点低的地方，打开管夹，胸水即可引流出来。初次引流时应适当控制引流速度，每引出500～800 ml，闭管2 h，首日引流不超过1 000 ml，记录每日引流量。

　　1.4 化疗方法

　　当引流量<100 ml/d 并经胸透证实胸水已基本引净即可行腔内化疗。化疗前半小时给予格拉斯琼3 mg 镇吐，将水剂顺铂40 mg 加0.9%生理盐水40 ml 稀释后经中心静脉导管注入胸腔，嘱病人左右翻身，以利于药物与胸膜充分接触，闭管24 h 后继续引流。间隔3～5 d 再注射1次，用药3次为1个疗程，同时监测血象及肝、肾功能。3周后复查胸片、B超或CT进行疗效评价。

　　1.5 疗效评价标准

　　根据世界卫生组织(WHO)癌性渗液疗效判定标准进行评价。完全缓解(CR)：胸水完全消失、症状缓解，持续1月以上;部分缓解(PR)：症状明显缓解，胸水减少50%以上并维持1月以上;无效(NC)：胸水未得到控制。总有效率为CR率+PR率。

　　2 结果

　　本组100例患者， CR38例，PR45例， NC17例，总有效率83%;Kamofsky评分平均提高20～30分，明显缓解了病人症状，提高了生活质量，无一例出现严重不良后果。

　　3 不良反应及处理方法

　　(1)引流不畅：本组共有36例出现不同程度引流不畅，多为血性胸水所致，我们采取频繁挤压乳胶管、肝素盐水冲管、调整引流管深度、注射器抽以及导丝疏通，大多数可以解决，仅有2例需重新置管。(2)导管脱出：本组有2例出现导管脱出，均系病人活动牵拉所致，需重新置管。我们用绷带将引流袋系在衣服上，避免下床时疏忽而牵拉，活动时用手提着引流袋，或闭管后撤下引流袋，用肝素帽封管，有效地减少了此类情况发生。(3)胸痛：本组有4例病人出现中到重度胸痛，均发生在置管后2 d 内，予相应止痛治疗后均能继续引流。(4)气胸 ：本组仅有2例出现少量气胸，是因为乳胶管与导管接头处滑脱所致，未予特殊处置自行吸收，我们用胶布缠绕固定接头处，更换引流袋时闭管，有效地防止此类情况发生。(5)骨髓抑制：本组有5例出现白细胞减少，均为Ⅰ度骨髓抑制，给予口服升白剂或皮下注射粒细胞集落刺激因子，均恢复正常，无血小板减少。(6)胃肠道反应：共有15例病人于化疗后出现轻到中度恶心、呕吐，给于止吐、抑酸剂、胃黏膜保护剂均缓解，无腹胀、腹痛、便秘发生。

　　本组病例均未发生急性肺水肿、急性心衰、胸腔感染、胸壁种植等其他不良反应。

　　4 讨论

　　晚期恶性肿瘤，特别是肺癌，常合并有恶性胸腔积液。大量胸腔积液可引起呼吸困难，心脏负担加重，病人体质迅速下降，若得不到积极有效的治疗，大多在短时间内死亡。恶性胸腔积液治疗的目的主要是缓解症状，延长生命，提高生存质量[3]。常规胸腔穿刺需反复多次抽液，很难将胸水抽净，病人精神压力大、痛苦多，而且容易出现气胸、肺水肿、胸腔内感染、针道种植等不良反应，又增加了医生的工作量。细管引流胸腔灌注化疗治疗恶性肿瘤所致胸腔积液有较好疗效[4]。采用中心静脉导管引流操作方便、安全，大大缩短操作时间，既减少病人痛苦，又减轻医生工作强度，而且又能充分将胸水引净，可以反复多次将顺铂注入胸腔，操作方便，胸腔内药物浓度大，使其能充分与胸膜接触，直接杀伤胸膜及胸水中的癌细胞，促进脏层和壁层胸膜粘连、固定，控制胸水复发，有效地缓解病人症状，提高生活质量，使得很多病人能够有机会接受后续的放疗以及全身化疗，从而延长生存期。我们采用此法治疗恶性胸腔积液100例，取得满意的疗效，总有效率达83%，且不良反应发生率低，护理方便，病人易于接受。因此，中心静脉导管闭式引流并顺铂行腔内化疗治疗恶性胸腔积液是一种安全、方便、有效的方法，值得临床推广。

　　【参考文献】

　　[1]秦军,高媛. 胸腔内注入顺铂治疗肺癌并恶性胸腔积液118例疗效观察[J]. 临床肺科杂志, 2006,11(4): 535.

　　[2]彭朝华, 徐俊, 李云华. 中心静脉导管引流和常规胸腔穿刺控制恶性胸腔积液的比较[J]. 实用临床医学, 2007,8(9): 31.

　　[3]汤钊猷. 现代肿瘤学[M]. 第2版.上海：上海医科大学出版社,2000: 569-571.

　　[4]Saffran L,Unlu M, Akkava A. et al. The value of smallbore catheter thoracostomy in the treatment of matignant pleural effusions[J].Respiration, 2001, 68(5): 501-505.