急诊冠状动脉搭桥术18例临床分析

　　作者：李星云，李成福，金虎日，车成日，朴志刚 作者单位：延边大学附属医院 心胸外科，吉林 延吉 133000

　　【摘要】 [背景] 探讨急诊冠状动脉搭桥术(CABG)的手术指征及外科处理要点，提高手术成功率. [病理报告] 18例急诊CABG病人中术前急性心肌梗死者为8例,不能控制的不稳定型心绞痛者为7例，冠状动脉造影术和经皮腔内冠状动脉成形术时发生右冠状动脉撕裂、急性心包压塞及心室纤颤者各为1例;术前放置主动脉气囊反搏泵13例.17例在体外循环下行急诊CABG，体外循环时间为(78.5±25.2)min,阻断时间为(65.3±23.6)min，每例搭桥(3.4±1.1)支;1例患者实施小切口行不停跳搭桥术.采用左乳内动脉桥者为14例，右乳内动脉桥者为1例，桡动脉桥者为6例.1例术中死亡，1例术后死于低心排出量综合征，16例随访2~25月未见明显的心绞痛及心肌缺血表现. [讨论] 急诊CABG是挽救不能控制的急性心肌缺血的有效方法之一，及时正确的抢救方法是保证手术成功的关键.

　　【关键词】 冠状动脉分流术;心肌梗死;急诊处理

　　Clinical analysis for 18 cases of emergency coronary artery bypass

　　LI Xing-yun, LI Cheng-fu, JIN Hu-ri, CHE Cheng-ri, PIAO Zhi-gang

　　(Department of Cardiothoracis Surgery, Affiliated Hospital of Yanbian University, Yanji 133000, Jilin, China)

　　ABSTRACT: BACKGROUND To evaluate the ways of the surgical experience of emergency coronary artery bypass grafting (CABG). CASE REPORTS Out of 18 patients with emergency CABG, 8 had acute myocardial infarction (AMI) before operation, 7 had uncontrolled unstable angina, and 2 had tearing of right coronary artery, cardiac tamponade and ventricular fibrillation at coronary angiography and percutaneous transluminal coronary anfioplasty (PTCA). Intraaortic balloon pumping (ABP) was used in 13 cases before operation. 17 cases were operated with on pump CABG, 1 was performed off pump. Average time of external circulation, aortic clamp time and operative time was (65.3±23.6) minutes, (78.5±25.2) minutes and (240.0±85.5) minutes, respectively. An average of 3.4±1.1 grafts was performed per patient. One patient died during operation, and another died due to the heart function failure after operation. 16 patients had no obvious angina pectoris and myocardial ischemia by following up 2～25 months. DISCUSSION Emergency CABG is one of effective methods for curing the uncontrolled acute myocardial ischemia, and the prompt and correct salvaging methods is very important to ensure the operation success.

　　Key words:coronary artery bypass;myocardial infarction;emergency treatment

　　2000年1月至2006年1月，延边大学附属医院给18例病人施行了急诊冠状动脉搭桥术(CABG),本观察探讨了其手术指征及处理要点.

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组18例急诊CABG病人中，男性为15例，女性为3例;年龄为40~72岁，平均为62岁;合并糖尿病者为12例，高血压者为10例.所有患者中术前急性心肌梗死者为8例，其中广泛前壁或侧壁心肌梗死者为7例，下壁心肌梗死者为1例;7例直接行冠状动脉造影术及经皮腔内冠状动脉成形术，1例溶解血栓失败后急诊行冠状动脉造影术及经皮腔内冠状动脉成形术，但梗死相关血管均未开通;8例冠状动脉造影检查结果均提示3支血管有梗塞表现;急性心肌梗死发病至急诊CABG手术时间为(9.4±6.3)h.18例中不能控制的不稳定型心绞痛、心肌缺血及ST段明显抬高者为7例;冠状动脉造影术及经皮腔内冠状动脉成形术时发生冠状动脉撕裂、急性心包压塞及心室纤颤者各为1 例.术前射血分数为0.53±0.22，18例中8例急性心肌梗死、1例心室纤颤和1例急性心包压塞者无射血分数值.所有病人于术前均放置漂浮导管.7例急性心肌梗死及1例反复心室纤颤病人血液动脉学指标不稳定，1例急性心肌梗死及急性压塞病人发生心源性休克.术前给8例急性心肌梗死、3例不能控制的不稳定心绞痛者、1例反复心室纤颤及1例急性心包压塞患者放置主动脉内气囊泵.

　　1.2 手术方法 手术均在全身麻醉体外循环下进行，快速全身麻醉气管插管.取正中切口进胸，同时分组取内乳动脉、大隐静脉及桡动脉，其中急性心肌梗死、反复心室纤颤及急性心包压塞各1例未取内乳动脉，1例采用小切口取右侧内乳动脉.尽快建立体外循环，心肌保护采用常温血停跳液灌注，其方法为给行主动脉根部灌注并辅助“桥”灌注.复跳前持续给予主动脉根部纯温血灌注;吻合远端时，持续行血管“桥”纯温血灌注.急性心肌梗死病人首先给吻合梗死相关血管，再吻合主要血管.远端血管吻合口采用7-0 Prolene行正手或反手技术持续吻合;近端用5-0 Prolene连续缝合于升主动脉.1例患者升主动脉钙化严重，行两根“桥”血管近端与左侧内乳动脉“Y”形吻合;给1例右冠状动脉撕裂者采用小切口不停跳技术行右内乳动脉与右冠状动脉吻合;1例急性心包压塞者术中探查显示为左心室侧壁破裂，经补片修补无效死亡.复跳后对13例患者重新应用主动脉气囊反搏泵;应用硝酸甘油拮抗动脉痉挛，常规应用正性肌力药物,如多巴胺、多巴酚丁胺等.给急性心肌梗死病人放置临时起搏导线，严密止血.

　　1.3 结果 1例左心室破裂者术中死亡，1例急性心肌梗死患者术后24 h死于低心排综合征，其余16例全部生存.1例急性心肌梗死病人术后3 d出现心室纤颤，经抢救脱离危险;1例术后4 d出现肺部感染，再次行气管插管治愈;3例术后心包纵隔引流量较多，平均为1 200 mL，经保守治疗痊愈;术后13例重新应用主动脉气囊反搏泵，放置时间为(43.2±6.0)h，机械通气为(19.2±4.5)h;围术期未发生心肌梗死及其他严重并发症.随访2~25个月，心功能Ⅱ级者为3例，Ⅲ级者为13例.

　　2 讨论

　　2.1 急诊CABG的适应症 早期及时地开通梗塞相关血管是抢救急性心肌梗死的关键，溶解血栓及急诊经皮腔内冠状动脉成形术是开通血管的重要手段，而急诊CABG是抢救上述治疗失败病人的最有效方法[1]，完整的抢救队伍与正确合理的抢救措施是提高急性心肌梗死病人急诊CABG成功的关键[2].心脏缺血6~8 h将导致广泛的心肌透壁梗死，6 h内进行急诊手术的成功率高达98%，而6~8 h之内的手术成功率下降至75%~85%[3].近年来，随着手术技术及心肌保护方法的改进，心肌缺血时间较长的病例急诊CABG的成功率也明显提高[1]，但抢救时间的早晚仍是影响手术预后的重要因素.本组8例病人从发生急性心肌梗死到实施CABG手术时间为(9.4±6.3)h，最短为4 h，最长为14 h.本组1例患者行冠状动脉造影术发现右冠状动脉撕裂及远端冠状动脉突然闭塞，介入干预无效，继发左心室下壁及右心室心肌梗死，术中探查发现右冠状动脉行走区广泛心肌外膜下出血，形成巨大血肿，行右侧内乳动脉搭桥术，恢复;1例拟行经皮腔内冠状动脉成形术者在行左心室造影时，发生急性心包压塞，术中探查为左心室高位侧壁破裂，修补无效死亡.认为符合下列条件者可考虑急诊实施CABG：1)急性心肌梗死病人在溶解血栓或急诊经皮腔内冠状动脉成形术后，梗塞相关血管未能开通，临床症状不缓解，血液动力学指标不稳定，梗塞时间在可接受的范围内;2)急性心肌梗死患者合并其他并发症，如室间隔穿孔及严重的二尖瓣关闭不全;3)冠状动脉造影术或经皮腔内冠状动脉成形术中发生血管闭塞，介入干预无效或发生其他严重并发症;4)不能控制的心肌缺血性不稳定型心绞痛，其他干预措施无效者.

　　2.2 围术期处理要点 一旦决定行急诊CABG，可保留在导管室做的穿刺鞘管，实施止痛控制，除常规应用硝酸甘油及倍它乐克等外，可静脉应用钙拮抗剂及正性肌力药物，放置主动脉气囊反搏泵，若上述处理无效，可立即进行股静脉转流，为手术赢得时间[4].围手术期采用全身麻醉气管插管，术中放置漂浮倒灌，尽快建立体外循环，不降温转流，以便恢复全身及心肌灌注，防止心室纤颤，降低心脏前后负荷，使心脏处于空跳状态，降低心室壁张力，使心肌氧耗量降低50%[5].由于大隐静脉取材方便快速，在建立体外循环时可同时进行.研究表明，在急诊CABG中应用动脉桥虽有风险但可提高长期生存率,建议急诊CABG时应尽量应用动脉桥[6]，给心肌梗死时间较长，血液动力学指标不稳定时可采用静脉桥，不能控制的不稳定型心绞痛应尽量采用动脉桥.在给急性心肌梗死病人实施手术中应首先吻合梗塞相关血管，并通过该“桥”行心肌保护性灌注，然后再吻合其他重要血管.总之，急诊CABG是挽救不能控制的急性心肌缺血的有效方法之一，及时正确的抢救方法是保证手术成功的关键.

　　【参考文献】

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