肺结核合并肺癌诊治进展

　　作者：韦鸣，廖勇 作者单位：(广西壮族自治区龙潭医院胸外科，广西柳州545005)

　　【关键词】 结核，肺;肺肿瘤/ 诊断;治疗

　　近年来老年肺结核发病率有增高趋势，我国第4次(2000年)结核病流行病学抽样调查显示，老年肺结核发病率升高[1]，老年又是肺癌的好发年龄，两病并存的趋向增多，肺结核患者患肺癌的危险性明显增高[2,3]。老年肺结核、肺癌并存的发病率为0.86%～0.94%[4,5]。由于两者并存的临床表现不典型，常给诊治带来困难。现将并存的诊治研究进展综述如下。

　　1 肺结核与肺癌并存的发病机制

　　肺结核与肺癌是病因完全不同，治疗及预后迥异的两种疾病。临床研究表明结核病患者患肺癌的危险性是一般人群的1.5～2.5倍[6,7]，两者并存的发生机制，有几种不同的观点：(1)肺结核与肺癌的发生有关论，国内外学者报道[7～10]，结核性瘢痕易患肺腺癌，在两者并存的病例中，先有结核后并发肺癌占78%，而且活动性肺结核并存肺癌占较大的比例，发生在同一侧肺野同一肺叶占76%。可能是因为：①结核病灶的慢性刺激促使病灶和邻近部位的上皮组织化生，肺结核肺部的慢性损伤和炎症改变，可导致细支气管和肺泡上皮细胞坏死、脱落、增生活跃，引起基因突变，同时为吸烟或其它致癌物诱发癌变提供了病理基础，多数结核病变久治不愈，为两病并存提供了充分的条件。②结核性瘢痕和结核结节阻碍了淋巴系统引流及血液流通，致使癌物质积聚，促进癌的发生。肺结核的瘢痕或坏死组织中含有较多的致癌物，胸膜层含有的胆固醇具有强烈的致癌作用，肺结核钙化灶是一种局部机械性刺激物，在陈旧性结核瘢痕上易发生癌症。有研究证实[11，12]，陈旧性肺结核具有钙化灶占30%，并在肺切除的标本纤维瘢痕中发现癌组织浸润，在肺活检标本上有胆固醇结晶。③结核性支气管扩张、空洞有利于致癌物质的滞留，如烟草中的焦油滞留，而其中的亚硝胺、苯并芘、多环芳烃均为致癌物质或癌栓子滞留长期刺激肺组织而癌变。④肺结核和肺癌同是消耗性疾病，患者的机体免疫功能下降，而为另一疾病的发生创造条件。抗结核药物抑制人体淋巴细胞、巨噬细胞的增殖，加速并促进癌变过程。同样多种抗癌药物是免疫抑制剂，放射线也可使免疫功能受到抑制，二者互为因果，结核致癌发病率上升，癌症致使结核恶化[11]。因此推测两者并存均有细胞免疫功能降低的原因。(2)肺结核与肺癌无关论，此观点认为二者并存增多，是由于抗结核新药的不断出现，致结核患者的病程及寿命延长，加之老年人抵抗力下降，肺癌和肺结核的发病率均增高，两者并存是一种机遇或巧合。(3)肺结核与肺癌具有对抗性，认为结核灶破坏或阻塞血管交通与淋巴引流限制癌的发生与扩散。肺结核并发肺癌多在静止期或治愈时才发生癌变。(4)结核灶本身即是癌变的前身，有肺结核病史者肺癌危险度增高，高玉堂等[12]研究发现，肺结核与一般人群比较，国内调整吸烟因素后，有肺结核病史者肺癌危险度增高50%。几种说法尚无定论，但多数学者更倾向于第一种观点。

　　2 肺结核与肺癌并存的特点

　　结核合并肺癌年龄呈老年化趋势，>60岁占51%，男性占绝大多数，吸烟者占75%左右[13]。咳嗽、咳痰、血痰、胸痛为常见临床表现但并无特征性，初、复治肺结核病例数无统计学差异，结核病程长短不一。多数肺部影像表现有纤维条索、钙化等陈旧结核病变的存在。肺结核合并肺癌，其癌变的病理基础与单纯肺癌或有不同，多为结核累及的肺或肺叶是肺癌的高发区，故认为肺结核所导致的肺组织病理变化是肺癌发生的一个重要危险因素。肺癌病理类型以非小细胞肺癌占97.65%[14]。肺腺癌还是肺鳞癌占多数各家报道不一，梅早仙等报道[14]，由肺结核钙化淋巴结淋巴管阻塞、结核性支扩导致气管支气管引流不畅、慢性炎性因子刺激、肿瘤坏死因子形成导致发生的癌变，其病理类型多为鳞癌。发生于慢性炎症引起的瘢痕和肺间质纤维化引起的癌变多为腺癌。

　　3 诊断

　　肺结核与肺癌两病并存的临床症状、X线表现与单纯肺结核或肺癌相似，当明确了肺结核或肺癌的诊断时，尤其浸润性肺癌、隐匿性肺癌或结核的浸出性病灶，未想到或不认识二者并存的可能，而常造成相互漏诊。特别是痰中查到结核菌时医生往往只满足于单一疾病的诊断，仅考虑肺结核而放松对肺癌的警惕性，特别是临床诊断为多耐药肺结核时，病灶持续无变化或扩大，更容易漏诊。多数文献报道[7，9，13]临床上如果出现下列情况之一时，应注意并存肺癌的可能性：①有吸烟史的老年肺结核患者，在有效的抗结核治疗过程中再次出现突发咳嗽和痰中带血，刺激性咳嗽，呼吸困难，与咳嗽无关的局限性、持续性胸痛，声音嘶哑;②在有效的抗结核治疗过程中肺部病灶增大，或出现新病灶及发展较快的肺不张或反复阻塞性肺炎;③老年肺结核患者出现血性胸水，短期内增长迅速，抗结核治疗无效;④有效的抗结核治疗后仍有不规律的发热、骨关节疼痛或骨质破坏。

　　肺结核合并肺癌的诊断方法较多，最简便、快速、有效而又经济的方法是痰液检查，活动性肺结核痰菌阳性率可达72.5%，痰脱落细胞检出率约为70%[13]。而早期诊断有赖于胸部X线的观察分析[5]，通过X线片的系统分析，结合临床其他资料，在怀疑肺结核合并肺癌的可能时，及时进行其他检查。胸部CT能较早发现肺癌病灶及纵隔淋巴结转移，高分辨CT可对<1cm的结节进行鉴别，Ohtsuka等[15]总结了82例<1cm肺结节患者高分辨CT表现：短期增大、边界模糊、毛刺征、气管或血管受累、有无肺内或纵隔淋巴结肿大是肺癌的重要征象。胸部CT同时为肺癌肿块和结核干酪性肿块的鉴别重要依据[16]，肺癌肿块边缘呈锯齿状、分叶和细小毛刺，CT值为(40±12)Hu，增强后强化峰值在2min内出现，CT值增加20Hu以上;而结核性肉芽肿边缘无细小毛刺征，CT值低于30Hu，边缘强化，强化峰值在5min内出现。此检查为肺结核并存肺癌诊断提供了理论基础。纤维支气管镜检查除发现管腔内有新生物、管腔闭塞、管口肿瘤浸润、黏膜高低不平等直接征象外，管口黏膜充血、水肿、肥厚、粗糙和狭窄等间接征象也很多见。少数还可见到黏膜呈红白相间纵形皱襞、黄色干酪灶、肉芽肿、地图样改变等征象。经纤维支气管镜行活检、刷检，对痰脱落细胞阴性者提高病理依据达44.07%～50%[5，17]。有学者建议[18]，如经痰细胞学检查及常规纤支镜检查均阴性，应根据病灶位置，行经纤维支气管镜针吸活检或经CT引导下经皮肺穿刺细胞学活检。也可以得到细胞学或病理学依据。国外Tan等[19]总结了114例细针抽吸活组织检查(FNAC)的应用价值，认为FNAC是准确安全的方法，如样本完整、足够，甚至可以直接评估。新的C细胞介导的标记物新蝶呤(neopterin)测量，可以作为一种肺结核合并肺癌非侵袭性诊断方法[20]。

　　4 治疗及预后

　　肺结核、肺癌并存时应给予抗结核、抗癌双重治疗。双重治疗的效果明显好于只对肺结核或肺癌作单一治疗[5，21]。肺癌的治疗提倡手术和放疗、化疗等综合性治疗。对肺结核合并肺癌的病人行手术治疗应持积极、谨慎的态度。对手术切除能根治者应在抗结核治疗的同时尽可能争取手术治疗。林刚等报道[22]，老年肺结核合并肺癌手术治疗，术后1、3、5年的生存率分别为79%、44%、33%。疗效与单一肺癌的手术组相同。对确诊时已失去了手术治疗机会，放、化疗是治疗的重要手段，同时应给予抗结核治疗。Kin等[23]报道抗肿瘤治疗并不影响同期抗结核治疗的疗效。对于晚期、高龄、Karnofsky 评分较低的患者，在抗结核治疗下同时给予中小剂量的肿瘤化疗或口服化疗药能起到缓解或延迟肿瘤进展的作用[5]。结核合并肺癌患者多数为老年人，伴有不同程度的心、脑血管和潜在肝、肾功能储备力降低，免疫功能尤其低下，在治疗中必须考虑到诸种治疗对患者的损害作用与老年人的耐受性，从老年患者的实际出发。制定合理治疗方案，要注意观察病情变化，及时对症处理，提高两病并存患者的生活质量，延长生存时间。

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