胸腔镜下肺切除术治疗老年肺癌合并重度肺气肿

　　作者：谢春岩 王春利 郭春花 魏学武 曹慧玲 蔡建辉 作者单位：(吉林医药学院附属医院心胸外科，吉林 吉林 132013)

　　【关键词】 肺肿瘤;胸腔镜;肺切除术;肺减容手术

　　Marshall等〔1〕报道90%的肺癌患者均有不同程度的肺气肿，至少有20%的患者合并有严重肺气肿。早、中期非小细胞肺癌以外科切除疗效较好。但肺癌合并重度肺气肿病人,尤其是老年人，由于肺功能差，往往被列为手术禁忌而失去手术机会。Demeester〔2〕报道，肺减容术(LVRS)可以扩大肺癌合并重度肺气肿患者的手术适应证。作者对2005年6月至今11例早期肺癌合并重度肺气肿的老年患者在电视胸腔镜下进行的肺切除并LVRS进行了观察。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择早期(T12N01)肺癌合并重度肺气肿老年患者11例，其中男性7例，女性4例，年龄61～69岁，平均66.1岁。术前均有进行性气促，4例需间歇吸氧，气急指数2级7例、3级4例。吸烟指数800～1 800，但均已戒烟1～3个月，无激素使用史。术前检查包括X线胸片、胸部CT、ECT肺通气血流扫描、肺功能检查、动脉血气分析、6 min行走试验。胸片提示双隔低平，CT扫描发现双肺典型肺气肿表现。ECT肺通气血流扫描均显示肺部有通气血流不均匀区域(靶区)存在。肺癌位于左上叶3例，左下2例，右上叶4例，右中叶1例，右下叶1例。均符合中华医学会COPD学术会议制定的中、重度COPD诊断标准〔3〕。肺癌位于靶区内6例，非靶区5例;肺部肿块直径2.3～3.5 cm，均为周围型;肺门及纵隔均未见明显淋巴结肿大。

　　1.2 选择标准

　　严格适应证：早中期肺癌、无其他系统严重合并症、系统内科治疗无效、肺气肿致日常活动受限、可以不用大剂量激素、双肺典型肺气肿表现、肺部有通气血流不均匀区域(靶区)存在。而Ⅱa期以上的肺癌、心功能差、严重冠状动脉疾患、持续吸烟、肺动脉高压、严重支气管痉挛或支气管炎、营养状况差、严重胸膜瘢痕、脊柱后侧突畸形、长期机械通气支持等不作为手术对象。

　　1.3 围手术期处理

　　围手术期针对性给予抗炎、化痰、解痉、平喘、吸氧等治疗，同时给予辅助排痰、呼吸及呼吸肌训练等。术前治疗不少于2 w，使术前肺功能有所改善，以利于术后呼吸道通畅与肺功能康复。术后应用呼吸机给予机械辅助通气、连续监测ECG、SpO2、有创及无创动脉血压、呼吸波形及频率，同期给予雾化吸入、功能锻炼等生理疗法。术后定期复查肺功能。出院后仍要求坚持呼吸及呼吸肌训练。

　　1.4 手术方法

　　麻醉前均留置硬膜外导管，行静脉复合双腔管气管内全麻、单侧肺通气，健侧卧位。于腋中线第6～7肋间做1.5 cm切口，放入戳卡，并置入胸腔镜，探查胸腔;于第4或第5肋间胸大肌后缘至背阔肌前缘作一长8～12 cm小切口，用于暴露和解剖肺门。首先解剖叶间裂，分离出相应的静脉、动脉，对于游离出的血管结扎和缝扎使用推结器，在胸外打结，推结器推入胸腔。最后用支气管残端闭合器钉和支气管，切除病变组织所在肺叶。如肿物不在靶区，加做肺癌所在肺叶宽边楔型切除术，最后行纵隔淋巴结清扫。总肺减容组织在30%～40%。术毕胸腔内注水，游离下肺韧带至下肺静脉旁。膨肺检查是否出血、漏气。放置上、下2根胸腔闭式引流管，低负压吸引。

　　1.5 数据处理与分析

　　数据以x±s表示，采用t检验。

　　2 结 果

　　全部病例均得到明确诊断，术中出血量及术后胸腔引流量均少于常规开胸手术，不必输血，术后伤口疼痛轻。5例清醒后自主呼吸较弱，SpO2<90%，应用呼吸机给予机械辅助通气。其中3例在辅助通气24 h内恢复自主通气，辅助通气30、48 h各1例。术后漏气3例发生于肿块不在靶区而加肺楔型切除者。术后6个月MVV和FEV1较术前明显改善(均P<0.05)，6 min行走距离较术前明显延长( 均P<0.05)，而FVC无变化(P>0.05)。见表1。表1 术前和术后肺功能比较(略)

　　3 讨 论

　　LVRS现已成为治疗重度COPD的有效方法〔4〕。其可能的机制是，通过手术方法切除过度充气、无功能的靶区肺组织，减少大约20%～30%的肺容量，以恢复肺顺应性，增加气道内径，降低肺气肿程度，减少呼吸肌运动和静息负荷，最终达到消除或缓解肺气肿病人呼吸困难症状并提高生活质量的目的〔5，6〕。

　　目前大多数学者认为，只要能减少肺容积，恢复胸腔负压，达到治疗目的，都应视为LVRS〔5，6〕。DeMeester等〔2〕报道，LVRS在拟切除靶区内有癌结节或整个肺叶结构完全破坏时可作肺叶切除。丁嘉安等〔7〕报道，对重度肺气肿合并肺癌病例，有选择的施行肺叶切除，术后肺功能等指标较术前改善。谭群友等〔8〕动物实验表明，肺叶切除与传统LVRS一样，能使阻塞性肺气肿的肺功能和结构得到有效改善。郑顺利等〔9〕动物实验亦表明在病变相对集中于一个肺叶时，行该肺叶切除后肺功能下降不明显甚至会有所改善，而且并发症和死亡率较低，因此在该情况下可将肺叶切除作为一种LVRS的方法。本组11例均采用胸腔镜下肺叶切除手术，与传统LVRS比较，效果类似，术后患者主观感受、生活质量、肺功能、血气分析等客观指标均明显改善。而LVRS术后最常见的并发症为持续性肺漏气，发生率超过50%。Miller等〔10，11〕对53例患者手术治疗，21例术后漏气>7 d，14例>14 d。本组肺漏气发生率明显降低，且持续时间短，仅为25%。只有1例超过7 d。均系游离中叶或下叶黏连带所致。肺叶切除只有一个支气管残端，基本上不存在漏气的问题;而肺减容术，虽然采取一些措施，也不可能根本性解决肺边缘缝合处漏气问题。解剖游离出肺门血管是手术的关键。由于辅助的小切口主要用于暴露和解剖肺门，并使传统器械用于胸腔镜肺叶切除术中，比内镜器械操作更方便、更安全。对于游离出的血管结扎和缝扎使用推结器，在胸外打结，推结器推入胸腔，最后用支气管残端闭和器钉和支气管。手术操作简单、费时少，并可明显降低肺漏气发生率。

　　本组病例均有通气血流不均部位存在，肺叶切除及LVRS后FEV1等指标均较术前改善，因此，施行胸腔镜下肺叶切除对选择性病人是有利的。理想的病例是，肺过度膨胀且癌肿位于靶区肺叶内，此时施行肺叶切除不但切除了肿瘤也同时达到LVRS的目的;如肺癌并非位于靶区则可施行楔型切除或肺段切除，虽然局部切除增加局部复发危险，但其术后呼吸状况较好，而且治疗结果仍比单纯放疗为好。术中应充分分离胸壁黏连，以利于存留肺向切除组织空间移位。如疑有淋巴结转移，可采用胸腔镜辅助清扫，以达肿瘤根治之目的。肺叶切除占肺容积的30%～40%，在肺癌切除的同时达到LVRS的目的。对部分非同叶或同段合并肺大疱的肺癌患者，则需在选择“靶区”或肺大疱所在部位行肺叶切除术后再楔形切除肿瘤。

　　手术适应证的选择直接关系到手术效果。随着LVRS的广泛开展，进一步扩大了老年肺癌的手术适应证。文献报告，FEV1和术后病死率密切相关。Miller等〔10，11〕认为，肺叶切除者MVV应大于预计值40%，FEV1大于1 L。Ferguson等〔12〕认为，最重要的因素是弥漫散力(DLCO)，低于60%者不应施行肺叶或全肺切除。Olsen等〔13〕亦认为，术后预期FEV1<1 L时，不适宜外科切除。运动时最大氧消耗损害以致于肺血管顺应性下降是肺切除的危险因素。肺减容术切除每侧肺容积20%～30%，术后病人主觉症状及肺功能检测指标均有增加，其原因是肺弹性回缩力增加、气道阻力下降、胸壁及膈肌活动增加、呼吸肌有效性增加及通气血流比例改善〔7〕。对于肺功能特别差，FEV1<20%、匀质型肺气肿、二氧化碳弥散功能小于预测值20%的病人，肺叶切除术后1个月的死亡率为16%，肺功能指标FEV1、6 min步行试验距离与对照组相比稍有增加，但生活质量没有改善〔20〕。匀质型肺气肿一般认为是手术的禁忌症，虽有成功病例报道，但应谨慎进行肺减容。根据病人的综合情况，严格选择手术适应证，降低手术风险。以前认为肺功能差不能耐受手术的肺癌合并重度肺气肿患者，现在可同期施行肺切除术及肿瘤楔型切除术，提高了患者的远期疗效和生活质量。

　　胸腔镜下肺叶切除术后病人呼吸困难明显缓解，生活质量提高，已取得了肯定的临床疗效。胸腔镜下肺叶切除手术对病人损伤小，病人恢复快，将成为早期肺癌合并阻塞性肺气肿病人的最佳治疗选择。

　　【参考文献】

　　1 Marshall MC，Olsen GN.The physiologic evaluation of the lung resection candidate〔J〕.Clin Chest Med,1993;14(2):30520.

　　2 Demeester SR，Patterson GA，Sundaresan RS,et al.Lobectomy combined with volume reduction for patients with lung cancer and advanced emphysema〔J〕.J Thorac Cardiovasc Surg,1998;115(3):6818.

　　3 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南〔J〕.中华结核和呼吸杂志，2002;25(8):45360.

　　4 Kubo K，Koizumi T，Fujimoto K，et al.Effects volume reduction of lung volume reduction surgery on exercise pulmonary hemodynamies in severe emphysema〔J〕.Chat，1998;114：1575782.

　　5 Tan QY，Wang RW，Jiang YG，et al.Effects of homochronous lung volume reduction surgery on pulmonary functions and exercise capability of patients with pulmonary or esophageal malignant tumor〔J〕.Chin Rehabil，2004;8;21767.

　　6 Fishman A，Martinez F，Naunheim K，et al.A randomized trial comparing lung volume reduction surgery with medical therapy for severe emphysema〔J〕.N Engl J Med，2003;348;205973.

　　7 丁嘉安，姜格宁，张 雷，等.肺容积减少术治疗慢性阻塞性疾病〔J〕.中华胸心血管外科杂志，1998;14(6)：3535.

　　8 谭群友，王如文，蒋耀光，等.肺气肿兔单侧肺减容术后的肺功能及组织结构变化〔J〕.中华胸心血管外科杂志，2004;20：3613.

　　9 郑顺利，孙上云，马小红，等.肺叶切除作为一种肺减容术方法的可行性〔J〕.广东医学，2005;26(6)：7737.

　　10 Miller JE，Grossman GD，Hatcher CR.Pulmonary function test criteria for operatility and pulmonary resection〔J〕.Surg Gynecol Obstet，1981;153:8935.

　　11 Miller JE.Physiologic evaluation of pulmonary function in the candidate for lung resection〔J〕.J Thorac Cardiovasc Surg,1993;105:34752.

　　12 Ferguson MK，Little L，Rizzo L,et al.Diffusing capacity predicts morbidity and mortality after pulmonary resection〔J〕.J Thorac Cardiovasc Surg,1998;96:894900.

　　13 Olsen GN，Block J.Pulmonary function testing in evaluation for pneumonectomy〔J〕.Hosp Pract,1973;8:13744.