11例心内直视手术后心脏骤停患者床边开胸心脏按压的体会

　　作者：莫安胜，林辉，温昭科，梁胜景，卢昌超，周一凡 作者单位：广西壮族自治区人民医院胸心外科，广西南宁530021

　　【摘要】 目的 总结心脏手术后心跳骤停尽快床边开胸心脏按压的救治经验。方法 回顾性分析心脏手术后11例住院期间心脏骤停患者的临床资料及抢救方法。结果 在11例患者中，风湿性心瓣膜病9例(81.82%)，感染性心内膜炎1例(9.09%)，冠心病1例(9.09%)。心脏骤停的原因低血钾5例，心包压迫增大的心脏2例，心脏填塞4例。抢救后无切口感染者，治愈出院9例(81.82%)。结论 血流动力学稳定一段时间后发生心脏骤停的心脏术后患者，尽快进行胸内心脏按压可以提高抢救成功率。尽快有效的心脏按压、找到并纠正导致心脏骤停的原因是抢救成功的保证。

　　【关键词】 心脏停搏;胸内心脏按压;心肺复苏术;心脏外科手术

　　心脏手术后心搏骤停是严重的并发症，文献[1]报道手术后24h内其发生率为0.7%，8天内其发生率为1.4%，通常由可逆的因素引起，如果得到快速和恰当的处理，抢救的成功率相对较高。笔者于2000年6月～2005年9月亲自参加的心脏手术后发生心搏骤停行胸内心脏按压11例，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组11例患者中，男2例，女9例。年龄(40.55±18.83)岁。其中风湿性心瓣膜病9例(81.82%)，感染性心内膜炎1例(9.09%)，冠心病1例(9.09%)，心脏骤停的时间为手术后3h～16天。在发生心脏骤停前患者都有一段血流动力学稳定的时间。在11例患者中包括1例超长时间复苏患者(心脏骤停时间1：05am，心跳恢复时间2：44am)，其血气分析和电解质值见表1。表1 超长时间复苏患者的血气分析和电解质值(略)

　　1.2 救治方法

　　发现并确认心脏骤停后，立即胸外心脏按压，电击除颤，紧急气管插管(未带气管插管者)，建立静脉通路并给予心脏复苏药物，准备好床边开胸心脏按压后立即沿着原切口入胸心脏按压，同时寻找和处理诱发心脏骤停的因素。心脏复跳后，用1‰新洁尔灭和3%双氧水冲洗切口，常规关闭。积极处理可能的诱因防止再次心脏骤停。同时，尽快进行脑、肾脏、胃肠道、肺脏保护和预防感染。

　　2 结果

　　在11例患者中，有2例是缝合的心包压迫增大的心脏，把心包打开后心脏自动复跳;4例心包内大量血块，打开心包清除血块后心脏复跳; 有5例心脏骤停的原因是低血钾，抢救成功3例(包括超长复苏1例)，2例抢救大约60min后放弃(患者家属考虑后遗症问题)。8例在30min内心跳恢复正常跳动，1例胸内心脏按压99min后心脏恢复跳动。全组病例治愈出院9例，无切口感染者，无遗留神经系统并发症，抢救成功率为81.82%(9/11)。

　　3 讨论

　　3.1 胸内心脏接压的时机选择

　　文献[2]认为心脏骤停心肺复苏的结果主要决定于紧急干预，尤其是早期除颤、有效的心脏按压和辅助通气。胸内心脏按压能提供脑及冠状动脉接近正常的血流灌注，从而提高心脏骤停抢救的存活率[3，4]。2005国际心肺复苏与心血管急救指南主张开胸心脏按压应该在心脏停搏10min内进行[1]。我们的做法是根据患者具体情况尽可能快地进行胸内心脏按压，在ICU内的患者比在普通病房内的患者从准备到能够实施胸内心脏按压所需要的时间更短。带气管导管的患者比已经拔除气管导管的患者从准备到能够实施胸内心脏按压所需要的时间更短。如果等到规定转换的时间后再做胸内心脏按压的准备，往往延误了抢救的最佳时机。对于带有呼吸机的患者，在胸外按压的同时就打开胸腔。对于需要气管插管的患者，待插好气管导管后才行胸内心脏按压。本组患者治愈出院9例(81.82%)高于2005国际心肺复苏与心血管急救指南中的数值(成人54%～79%，小儿41%)[1]。本组患者的结果与Mackay等[5]报道的结果有些不同，他们把发生于病房的心脏骤停患者拉到ICU以后才进行开胸心脏按压，所以他们认为其病死率高于发生在ICU心脏骤停。而我们对发生于病房的心脏骤停在床边就进行开胸心脏按压。

　　3.2 决定心脏复跳的关键因素

　　及时进行心肺复苏、有效的循环呼吸支持和去除导致停搏原因是复苏的三大关键因素。及时有效的心肺复苏使重要组织器官在发生不可逆损害之前得到灌注，能够给抢救者有时间发现和纠正导致心脏骤停的异常因素;去除导致心脏骤停的原因使心脏恢复正常跳动并防止心脏骤停反复发生。文献报道[6]心搏骤停在1min以内行心肺复苏抢救，复苏成功率可达60%。而8min之后才行心肺复苏者，成功率低于6%。Takino等[7]认为从胸外心脏按压到胸内心脏按压的时间决定心脏骤停患者的结果和预后。因为心外科和ICU内常规备有开胸包，抢救的人员是经过专业培训，从原切口很快就可以到达心脏，所以心脏手术后住院患者能够在最短时间内得到开胸心脏按压。胸内心脏按压有以下优点：①胸内心脏按压能显著提高心排出量，极大地改善心脑血流灌注;②有利于明确心脏骤停的原因;③能及时清除心包内积血、积液，解除心包填塞;④能有效地解除纵隔对扩大心脏的压迫;⑤能为安置起搏导线及再次辅助循环创造条件。

　　3.3 心脏停搏的不同诱因及相应救治措施

　　3.3.1 心脏压塞

　　在本组患者中，心包填塞6例，2例是心包压迫增大的心脏，4例是出血心包填塞。心脏手术后心脏填塞的临床表现并不明显[8]，这种机械原因必须要通过开胸才能解决。瓣膜性心脏病患者术前心脏就增大，心脏直视术后，由于长时间的体外循环、手术操作损伤、心肌保护欠佳和电解质紊乱等因素使心肌细胞及间质水肿，致心脏肿胀、体积增大，容易发生心脏压塞。心搏骤停发生后，心脏常进一步增大，心脏压塞进一步加重。

　　3.3.2 低血钾

　　在本组患者中有5例心脏瓣膜病患者因为严重低血钾而出现心脏骤停。心脏瓣膜病患者容易出现低血钾：①由于饮食的限制和利尿剂的使用，钾储备较差;②手术后心功能不能马上恢复和手术的打击，导致食欲下降，胃肠道吸收差，很容易发生低钾;③手术7天以后，血钾易于被主管医护人员的忽略。在心脏骤停期间，对血液钾离子的判定必须考虑pH值的影响，缺氧状态下pH值往往下降，钾离子由细胞内转移到细胞外，使血液钾离子浓度增高。本组5例低血钾患者在心脏骤停期间血钾测定值正常或者略偏低。低钾所致的心脏骤停对除颤和心血管药物治疗反应较差，主要是室颤反复发作。可见低钾血症引起的心脏骤停治疗的关键是选择可靠的循环呼吸支持并及时补钾补镁。本组患者中有3例严重低血钾患者抢救超过30min，2例胸内心脏按压大约60min后放弃(患者家属到考虑后遗症问题)，1例胸内心脏按压99min复苏成功。一般临床认为进行心肺复苏30min如果自主循环无恢复者即告心肺复苏终止。Sreevastava等[9]认为终止心肺复苏是一个难以决定的决策，在终止CPR前我们必须确定低温和其他的可逆因素都已经排除，已经恰当的用药、充分的除颤和通气。低血钾是心脏骤停的可逆因素，严重低血钾很难在30min内得到纠正，只要是能够在停跳的10min内进行了胸内心脏按压，在低血钾得到纠正前就别轻易放弃抢救。

　　【参考文献】

　　[1]Soar J, Deakin CD, Nolan JP, et al. European Resuscitation Council. European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2005. Section 7.Cardiac arrest in special circumstances [J]. Resuscitation,2005,67(Suppl 1):S135-S170.

　　[2]Jacobs I, Nadkarni V, Bahr J, et al. Cardiac arrest and cardiopulmonary resuscitation outcome reports: update and simplification of the Utstein templates for resuscitation registries: a statement for healthcare professionals from a task force of the International Liaison Committee on Resuscitation [J]. Circulation,2004,110(21):3385-3397.

　　[3]Benson DM, O'Neil B, Kakish E, et al.Open-chest CPR improves survival and neurologic outcome following cardiac arrest [J]. Resuscitation,2005,64(2):209-217.

　　[4]Twomey D, Das M, Subramanian H, et al. Is internal massage superior to external massage for patients suffering a cardiac arrest after cardiac surgery [J] Interact Cardiovasc Thorac Surg,2008,7(1):151-156.

　　[5]Mackay JH, Powell SJ, Osgathorp J, et al. Six-year prospective audit of chest reopening after cardiac arrest [J]. Eur J Cardiothorac Surg,2002,22(3):421-425.

　　[6]Herlitz J, Bang A, Alsén B, et al. Characteristics and outcome among patients suffering from in hospital cardiac arrest in relation to the interval between collapse and start of CPR [J]. Resuscitation,2002,53(1):21-27.

　　[7]Takino M, Okada Y. The optimum timing of resuscitative thoracotomy for non-traumatic out-of-hospital cardiac arrest [J]. Resuscitation,1993,26(1):69-74.

　　[8]杜斌.麻省总医院危重病医学手册[M].北京:人民卫生出版社, 2009: 681.

　　[9]Lt Col DK Sreevastava, Brig PK Roy, Maj Gen SK Dass, et al. Cardio-pulmonary resuscitation: an overview of recent advances in concepts and practices [J]. MJAFI,2004,60:52-58.