15例心脏刀伤的诊治体会
发表时间：2010-11-01 浏览次数：508次
作者：何中杰，万水源 作者单位：广西玉林市第二人民医院外一科，广西玉林537000
【摘要】 目的 分析评价心脏刀伤后急救与临床疗效。方法 对15例心脏刀伤患者根据外伤史、临床体征及简单检查行早期诊断，急诊行开胸手术予心脏裂伤口修补。结果 15例心脏刀伤病人除1例术中出现心跳骤停，术中行胸内心脏按压后心跳仍未恢复而死亡外，其余14例均治愈出院。结论 心脏刀伤无需太多检查，以免延误手术时机。伤后迅速诊断、急诊行开胸心包腔减压及心脏裂伤口修补为抢救病人生命赢得时间，也是救治成功的关键所在。
【关键词】 心脏损伤;心脏外科手术
心脏刀伤在胸部外伤中是一种极严重的致命伤，我院自1996年7月～2008年3月共收治15例心脏刀伤，现就我们救治的经验和教训进行分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
15例中，男13例，女2例，胸壁伤口在左前胸8例，右前胸3例，剑突下4例。刀刺伤右心室8例，右心房4例，左心室2例，左心房1例。伴肺损伤8例，伴开放性腹部伤2例。刺伤后至就诊时间为15～60min，平均32min，胸腔积血量为1 000～3 300ml，心包腔积血量为100～750ml，所有病例均有心包填塞症状，入院时7例神志不清，血压为零，其余病例虽神志清晰，但均有烦躁，四肢湿冷，血压低下。
1.2 手术方法
入院后即刻行深静脉导管置管，建立深静脉通路，急配血、输血，气管插管全麻成功后立即开胸手术。切口多应用伤侧前外侧切口，本组9例行伤侧前外侧切口，3例行左后外侧切口，3例行正中切口，同时行开腹2例。进胸后找到心包裂伤口后立即切开心包先找到心脏裂伤口，吸引干净心包腔积血，用手指轻压心脏裂伤口以止血，心脏裂伤口者其中4例用4-0丝线“8”字缝合，9例用不吸收无创伤缝线加垫片褥式缝合，2例用不吸收无创伤缝线连续缝合。邻近冠状血管采用血管下褥式缝合，术后检查缝合心脏裂伤口满意无出血后冲洗、缝合心包腔，并于心包腔置引流管一根以引流术后心包腔内积液，合并肺损伤同时行肺修补8例，合并开放性腹部伤2例，同时行剖腹探查，行肝裂伤修补1例，胃修补加小肠修补1例。
2 结果
15例心脏刀伤病人中，死亡1例，该例病人因为失血性休克严重、时间长，术中出现心跳骤停，行胸内心脏按压后心跳仍未恢复，术中合并多器官功能衰竭死亡，如病人在急诊室即行开胸手术止血及早手术则有可能挽救病人的生命。其余14例病人术后心功能均恢复良好，治愈出院。
3 讨论
心脏刀刺伤的病人病情危重，生存率为25%[1]。大部分病人死于后转运途中，少数能到医院抢救。能到医院抢救的病人大多由于低血压、心包填塞引起心脏充盈减少，血凝块堵塞心脏裂伤口使出血减少甚至止血。心脏刀伤病人病情凶险变化快，绝大多数需要手术治疗，早期诊断并及时正确处理，是抢救成功的关键[2]。关键在伤后迅速诊断无需太多检查，以免延误手术时机。急行开胸心包腔减压及心脏裂伤口修补为抢救病人生命最有效的治疗措施。对生命体征消失的心脏刀伤病人也决不放弃抢救，应紧急开胸手术及胸内心脏按压。生命体征消失的创伤病人的预后与两个因素有关：损伤机制，生命体征消失的长短[3]。本组3例病人开胸手术过程中出现心跳骤停，2例抢救成功，1例死亡。我们认为有心脏易损伤部位的胸部刀伤、有失血性休克或有典型的Beck三联征心包压塞诊断明确的病人就有急诊开胸探查的手术指征。对生命体征平稳的患者，可行心脏B超等辅助检查，明确有心脏裂伤，我们也果断开胸手术行心脏裂伤口修补。部分病人伤情隐匿需认真检查，细致观察，避免漏诊。
3.1 诊断
剑突下或前胸壁心前区等心脏易损伤部位的胸部刀伤合并失血性休克或有Beck三联征，经输血等抗休克治疗不能缓解病情，可症状性诊断心脏刀伤。心脏刀伤的影像学诊断不困难，床边心脏B超检查简便易行，为首选辅助检查。超声检查对心脏破裂伤具有特异性图像，并且准确、快捷，值得推广。其它检查费时或准确性偏低应免去检查。心包穿刺对具有心包填塞症状患者是一个较为重要的诊断和治疗方法，但有较危险并发症，如心包腔内有血凝块时，可出现假阴性，故临床采用心包穿刺应慎重，不主张常规进行[4]。
3.2 手术
紧急开胸手术是心脏刀伤抢救成功的关键，生命征微弱或消失的病人应在急诊室紧急开胸手术，避免延误手术时机，这样能使更多的心脏刀伤病人获救。心脏刀伤的治疗原则是输血，抗休克，解除心包压塞，止血。只要怀疑为心脏刀伤就应立即行深静脉导管置管，建立深静脉通路，急配血、输血，抗休克。当心脏刀伤明确诊断，应即刻开胸探查止血，开胸手术切口选择应以能充分暴露心脏伤口、开胸时间快为原则，最佳手术径路是伤道侧胸腔的前外侧切口[5]。入胸后应迅速切开心包减压，找到心脏裂伤口，吸引干净心包腔积血，用手指轻压心脏裂伤口以止血，再行缝合，如有血凝块堵塞在心脏裂伤口表面应在缝线打结前清除并须控制出血。缝合时均用不吸收丝线行“8”字缝合、不吸收无创伤缝线加垫片褥式缝合或不吸收无创伤缝线连续缝合。邻近冠状血管时采用血管下褥式缝合，避免冠状动脉血管的损伤。心脏裂伤口修补注意要缝合心肌全层，结扎要适度，打结不能过紧，能止血且不扯裂心肌。心脏裂口缝合后须依据伤口的走向探查有否其他脏器损伤，肺、肋间血管以及腹腔脏器损伤为多见的合并伤。有时体表的一个刺伤刀口会有复合性脏器损伤，特别须注意腹部体征，探查膈肌是否损伤，如有膈肌损伤则须探查腹部。处理合并伤的原则是：首先控制出血，解除心包填塞，输血、输液抗休克，后处理其他脏器损伤。
【参考文献】
[1]钱希明，李学中.心脏穿透伤的救治原则[J].第一军医大学学报，2000，20(6)：574-575.
[2]汪增炜，刘维永，张宝仁.心脏外科学[M].北京:人民军医出版社，2003：502-510.
[3]Sabiston Spencer.胸心外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社，2000：297.
[4]高劲谋，都定元，李邦春，等.穿透性心脏损伤56例手术救治分析[J].中华外科杂志，2000,38(5)：358-359.
[5]邹志田，徐健.心脏刀刺伤43例抢救分析[J].中国胸心血管外科杂志，1995，2(2)：36.
