胸外伤为主伴全身多发伤的诊断与治疗分析

　　作者：曾宪华，姜亦升，杨新峰，陈东升，高洋 作者单位：解放军第89医院 胸外科，山东 潍坊 261041)

　　【摘要】目的 探讨以胸外伤为主的全身多发伤的临床特点及其诊治。方法 对200例胸部创伤合并全身多发伤的诊断以及治疗措施进行回顾性分析。结果 治愈190例;死亡10例。伤后24h内死于失血性、创伤性休克、多脏器功能衰竭8例;死于其他并发症2例。结论 胸外伤合并全身多发伤的临床特点为死亡率高,休克发生率高,早期容易漏诊,早期胸部CT检查可明确诊断，尽早治疗胸部以外的损伤，合理使用呼吸机可明显降低ARDS死亡率。

　　【关键词】 胸外伤;多处创伤;诊断;治疗

　　Analysis on Diagnosis and Therapy of Thoracic Wounds with Multiple Injuries

　　Zeng Xianhua, Jiang Yisheng, Yang Xinfeng, Chen Dongsheng, Gaoyang

　　(Department of Chest Surgery, PLA 89th Hospital, Weifang 261041, China)

　　Abstract： Objective To discuss the clinical characteristics and treatment of thoracic wounds with general multiple injuries.Methods A total of 200 patients with thoracic wounds and multiple injuries from the year of 2000 to 2007 in our hospital were reviewed retrospectively.Results Among the 200 patients, 190 were cured and 10 died. Of those who died, 8 died of hemorrhagic shock or traumatic shock and multiple organ dysfunction syndrome (MODS) in 24 hours after trauma, and 2 died of other complications. Conclusion The death and shock rate of thoracic wounds with multiple traumas is high. The key to improve the prognosis is to do Chest CT and treat multiple traumas early. To use ventilator in time can decrease the death of acute respiratory distress syndrome (ARDS).

　　Key words： thoracic wound; multiple trauma; diagnosis; therapy

　　多发伤不论是在平时还是战时均多见,发生率一般为30%左右。而在胸部创伤中，常合并有肺挫伤的存在。但因患者合并有其他部位和脏器的损伤，特别是合并有颅脑损伤或(和)腹部脏器破裂时，伤后胸伤特别是肺挫伤的表现不典型，易被漏诊而延误治疗。为提高胸外伤合并全身多发伤的救治水平，现将我院自2000—2007年以胸外伤为主、合并全身多发伤的200例病人情况报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般情况

　　本组200例。男性156例,女性44例;年龄12～65岁，平均43.5岁。交通事故伤138例，高处坠落伤26例，机器挤压及撕脱伤22例，钝器伤9例，全身多处刀砍伤5例。合并四肢损伤96例;颅脑损伤68例;皮下气肿64例;腹腔脏器损伤38例。全组均合并全身多处不同程度的骨折如四肢、骨盆、脊椎、锁骨及肋骨骨折等;均有不同程度的血气胸。

　　1.2 临床表现

　　全组均有不同程度的呼吸急促、窘迫、咳嗽、咯血等。昏迷28例;头痛52例;腹痛42例;胸痛112例;呼吸困难82例;四肢、骨盆等骨折处痛90例;伴失血性或创伤性休克92例。肺部听诊伤侧或双侧有少量到广泛湿啰音，呼吸音减弱甚至消失。

　　1.3 治疗

　　患者入院后即行全面检查，紧急吸氧，抗休克，必要时予气管插管，及时处理合并伤等治疗措施。行单侧胸腔闭式引流128例;胸腔穿刺48例;双侧胸腔闭式引流24例;膈肌破裂修补术2例;脾切除术18例;肝破裂修补术5例;开胸探查止血术25例;颅内血肿清除术32例;肠破裂修补术3例;肾破裂切除术3例;膀胱破裂修补术2例;呼吸机正压通气34例;气管切开10例。

　　1.4 结果

　　治愈190例;死亡10例。伤后24 h 内死于失血性、创伤性休克、多脏器功能衰竭8例; 伤后死于其他并发症2例。

　　2 讨论

　　2.1 肺挫伤的诊治

　　肺挫伤大多为钝性强大暴力所致，如车祸、挤压伤、高空坠落伤、冲击伤等，是常见的肺实质损伤。 一般认为其机制是由于强大暴力作用于胸壁， 使胸腔缩小，增高的压力压迫肺组织，引起肺实质的出血、水肿;外力消除后变形的胸廓弹回，在产生胸内负压的瞬间又导致原损伤区的附加损伤。其主要病理生理改变是低氧血症，同时伴有挫伤区肺组织出血、水肿、通气功能及换气功能障碍等[1]。单纯性肺挫伤病人的典型症状为胸痛、呼吸困难、或有血痰。听诊时患侧有湿啰音、呼吸音减弱，不易误诊、漏诊。但是，严重肺挫伤大多为强大暴力所致，多合并其他部位和脏器的损伤，肺挫伤患者的表现不典型而被其他征象所掩盖，易导致误诊、漏诊。我们认为对于全身多发伤患者，要注意以下几点:(1)有胸骨骨折、膈肌破裂、腹腔脏器损伤的患者，要考虑到肺挫伤的可能。(2)有创伤性浮动胸壁者，应高度重视肺挫伤的可能。有研究[2]表明:在连枷胸患者中有75%伴有肺挫伤。(3)对血气胸患者应在手术或胸腔闭式引流术后，常规行胸部X线摄片或CT检查，尤其对血气胸处理后氧饱和度不升、呼吸功能不改善者，应考虑有肺挫伤存在。(4)对于强大暴力所致脑外伤昏迷患者，亦要考虑到合并肺挫伤的可能。对于有胸外伤的全身多发伤患者，如有可能，胸部CT检查最好作为常规。胸部CT检查比X线检查更灵敏和更特异，它在伤后早期即可以准确做出诊断，特别是螺旋CT，其三维成像和仿真内窥镜技术可获取更多的信息，不但可以诊断肺挫伤、血气胸等，还可以发现支气管损伤、肺裂伤等。虽然胸部X线检查是诊断肺挫伤的重要手段，特别是不宜移动的严重呼吸困难者可行床边摄片，具有一定的灵活性，但是存在其局限性。因为全身多发伤患者，往往不能直立，只能仰卧位摄片，不能配合屏气，如有纵隔及皮下气肿和其他肺损伤等影响因素，胸片无法准确判断，往往会影响早期诊治。 (5)疑有肺挫伤的患者应行血气分析检查:单纯性肺挫伤PaO2可正常或轻度下降，经吸氧后好转;严重肺挫伤的患者有明显的低氧血症，PaO2<8.0 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)，即使吸纯氧时仍可较低。对轻型的肺挫伤可对症处理，予低流量吸氧，鼓励患者咳嗽、咳痰，给抗生素预防感染，一般10 d 左右就可吸收而好转。但是对于较重的肺挫伤患者，应该注意以下几点:(1)保持呼吸道通畅，对于呼吸困难严重、潮气量低、分泌物较多者应及时行气管切开，必要时予呼吸机辅助呼吸。本组对出现严重ARDS者应用呼吸机正压通气34例，无一例因ARDS而死亡。应用呼吸机辅助呼吸可以减轻肺水肿，增加功能残气量，减少分流，改善低氧血症。有连枷胸或(和)ARDS者，予正压通气呼吸机维持，有利于胸壁稳定和肋骨的愈合，有效地减轻反常呼吸运动对肺功能的损害，并能保持足够的潮气量进入肺泡内。在呼吸机的使用过程中，要注意预防呼吸机相关损伤，在维持足够治疗的情况下，可应用较低的PEEP，潮气量不宜过大，及允许的高碳酸血症[3];(2)休克纠正后应控制补液，可多输胶体，但晶体、低渗液及盐水应少输;(3)防治应激性溃疡。本组出现应激性溃疡患者2例，经禁食及应用奥美拉唑后治愈;(4)在较重的肺挫伤治疗中，可应用激素、呋塞米、沐舒坦等以减轻渗出及肺水肿、解除支气管痉挛及祛痰等。

　　2.2 创伤性膈肌破裂的诊治

　　创伤性膈肌破裂常合并其他脏器损伤，由于病情危重及其他脏器损伤的掩盖，常导致本病的延误诊断。有研究认为22%的病人在早期诊断中有漏诊[4]。本组1例刀刺伤的病人，因外观仅左后胸部约3 cm 刀口，经短暂抗休克治疗后血压稳定，但血常规检查发现血红蛋白仅3 g，经询问刀长约40 cm，急行胸腹部床边超声检查发现左胸及腹部液体，遂急诊行探查术，术中发现左肺裂伤，膈肌破裂，胃底穿孔，胰腺损伤致大量出血，经行肺裂伤及膈肌、胃修补，缝扎胰腺损伤动脉后治愈。我们认为，下胸部、上腹部的钝性及穿透伤，尤其伴失血性休克患者，应高度警惕膈肌损伤的可能，如为刀刺伤，最好询问刀长。床旁超声检查可提供有益的线索。治疗膈肌破裂无论大小均应手术，因钝性胸伤不需手术者多，腹部却常为多脏器伤及主要出血来源，宜经腹探查修补。

　　2.3 重视处理胸部以外的损伤，以避免引起和加重全身损伤

　　全身其他部位的损伤如不及时处理，可能引起机体炎症反应而引起或加重ARDS。对于合并挤压伤的病人，特别是肌肉丰富部位的挤压伤，容易引起横纹肌溶解而导致急性肾功能衰竭。其机制为血中过多的肌红蛋白超过肾小管的排泄能力，形成肾小管内肌红蛋白管型，阻塞肾小管，引起少尿，使机体肌酐、尿素氮蓄积而形成氮质血症，导致急性肾功能衰竭[5]。对这类病人，应彻底清创，去除不能恢复的损伤肌肉组织，尽早清除血中游离的肌红蛋白，应注意患者尿量及监测肾衰指标，及时静脉滴注碳酸氢钠，碱化尿液以减少管型形成和对肾脏的进一步损害。本组诊断横纹肌溶解症3例。有2例因同时有下肢挤压坏死，及时给予截肢，并给予碳酸氢钠及大量液体而治愈;有1例胸骨及双侧肋骨多发骨折、左锁骨骨折并双下肢挤压伤的患者，在外院治疗后出现全身明显凹陷性水肿，尿少，尿素氮及肌酐增高，转来我院后诊断存在横纹肌溶解症，给予血液透析、强力利尿治疗，水肿消退后发现左下肢明显较右侧细，因尿中蛋白及红细胞仍较多，给予多次大剂量激素冲击后好转出院。

　　【参考文献】

　　[1] 蒋耀光.肺挫伤[J].中国胸心血管外科临床杂志,1998,5(3): 161-162.

　　[2] Ciraudo DL,Elliot D,Mitchell KA,et al.Flail chest as a marker for significant injuries[J].J Am Coll Surg,1994,174:466-470.

　　[3] Hirvela ER.Advances in the management of acute respiratory distress syndrome pretective ventilation[J].Arch Surg, 2000,135(2):126.

　　[4] Amber A,Guth H,Leon P,et al.Pitfalls in the diagnosis of blunt diaphragmatic injury[J].Am J Surg,1995,170(5):5.

　　[5] 沈波, 张薇. 持续性肾脏替代治疗抢救横纹肌溶解急性肾功能衰竭[J].中国危重病急救医学,2005,10(10):637- 638.