创伤性支气管断裂的诊断及治疗体会

　　作者：林振海，刘培云，李军华，葛广全，张志东 作者单位：(海南省农垦那大医院胸外科，海南 儋州 571700)

　　【摘要】 目的：探讨外伤性支气管断裂的早期诊断与外科治疗。方法：对1996年6月～2006年3月诊治的创伤性支气管断裂患者8例的临床表现及外科治疗情况进行回顾性分析。结果：交通事故伤7例，刀刺伤1例。伤及左右支气分别为5例和3例。完全性断裂6例，不完全性断裂2例。7例行支气管修补术，1例行胸腔闭式引流和保守治疗。1例肺膨胀不良，7例痊愈出院。结论：诊断一经确定，应尽快行支气管吻合术。

　　【关键词】 支气管/损伤;创伤和损伤;诊断;外科手术

　　Diagnosis and treatment for traumatic bronchial rupture

　　LIN Zhenhai, LIU Peiyun, LI Junhua, et al

　　(Department of Chest Surgery, Nada Hospital of Hainan Nongken，Danzhou, Hainan, P.R of China 571700)

　　[ABSTRACT] Objective: To discuss earlier diagnosis and surgery management of traumatic bronchial rupture. Methods: Eight patients with traumatic bronchial rupture from Jun. 1996 to mar. 2006 were analyzed retrospectively on clinical manifestation and surgery management. Results： Seven cases were due to traffic accident, one was knife puncture wound. Five cases were on right branch, three were left branch injury, and six cases were complete disrupt, two were partial disrupt. Seven cases were taken neoplasty, one was under thoracic close drainage and expectant treatment. One occurred lung dysdilatation, seven cases recovered and discharged. Conclusion: Typical clinical manifestation occurred after injury, uncontrolled aerothorax even through sufficient closed drainage show diagnostic evidence. Some patients can be diagnosed by CT scan and bronchofibroscopy. Once diagnosis is sure, bronchialstomy should be done early.

　　随着各种意外事故明显增多，创伤性支气管断裂的发病率呈逐年增加趋势。我院自1996年6月～2006年3月，共收治创伤性支气管断裂患者8例，现就其诊断及治疗特点报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　本组中男性6例，女性2例，年龄16～58岁，交通事故伤7例，刀刺伤1例。致伤部位：左右支气管分别为5例和3例，完全性断裂6例，不完全性断裂2例。合并伤主要为：肋骨骨折，血、气胸及肺挫裂伤。1例出现张力性气胸，伤后早期均出现呼吸困难，程度不等的颈胸部皮下气肿，胸部X线检查早期均提示颈胸部皮下积气、纵隔气肿、血气胸、肺萎陷;典型的"下垂肺"征3例。

　　1.2 治疗

　　全组8例入院后即行胸腔闭式引流，其中放置上下胸腔闭式引流管2例。全组除1例因裂口较小，症状轻微而保守治疗外，其余7例均开胸行支气管修补术;同时行肺裂伤修补3例，肺叶切除1例;术后早期拔除气管插管，加强抗感染、 痰，加强呼吸道管理。

　　2 结果

　　本组术后无呼吸衰竭、无死亡，其中1例开胸术后2个月复查胸片示肺膨胀不良，行纤维支气管镜检查，见吻合口有肉芽生长，在纤维支气管镜下行肉牙烧灼后，肺膨隆良好。其他病例术后恢复顺利，痊愈出院。全组随访6个月～2年，患者无不适主诉，均可进行一般体力活动，复查胸片示肺组织膨胀良好。

　　3 讨论

　　3.1 病因及分型

　　交通事故是支气管断裂的主要原因，且呈逐年上升。创伤性支气管断裂临床上分2型：1型支气管断裂伤与胸腔相通，伤后即出现气胸，广泛的颈胸部皮下气肿。2型支气管断裂处不与胸腔相通，或不完全相通，伤者可无或有少量气胸，主要表现为颈部皮下气肿[1]。

　　3.2 临床症状及诊断

　　胸膜腔型支气管断裂处与胸腔相通，伤后即出现气胸，紧急胸腔闭式引流后，气体不断逸出，肺不复张，患者呼吸困难、咯血、皮下气肿、纵隔气肿，严重者有紫绀。纵隔内型支气管断裂处不与胸腔相通或不完全相通，伤后可无或有少量气胸，除后期可出现肺不张外，呼吸功能改变不大，症状体征较轻，但可发生明显的纵隔气肿。闭合性胸部损伤患者，伤后出现难以控制的呼吸困难，颈胸部广泛性皮下气肿，气胸及肺不张等症状，应考虑支气管断裂可能。特别是颈胸部皮下气肿，是支气管断裂的一个主要征象，对诊断具有提示作用[2]。对存在以下情况者应高度怀疑支气管断裂可能：①胸部X线示气胸或血气胸及纵隔、皮下气肿，特别是典型的"下垂肺"征;②胸腔闭式引流后大量气体持续溢出;③有上胸部肋骨骨折。纤维支气管镜检查是早期诊断最重要的手段，术前应常规行纤维支气管镜检查以了解支气管断裂的程度、长度以及支气管黏膜撕裂范围并依此拟定手术方案。

　　外伤性支气管断裂延误诊治的原因有：①外伤后合并复合伤而掩盖病情;②急性期胸腔闭式引流由于支气管断裂收缩移位，断裂口被软组织、血块或分泌物填塞导致病情趋于稳定或缓解，转移了医师的注意力;③部分性断裂与胸膜腔有极小的通道或无通道，迅速被封闭，气道仍能通畅，肺暂时扩张，但后期排痰受阻，表现出"延迟性肺萎陷"或感染形成肺炎、肺脓肿[2]。

　　3.3 支气管断裂的治疗

　　及早行胸腔闭式引流术，保持呼吸道通畅。必要时行气管切开，清除呼吸道分泌物，对轻微裂伤，如裂口仅占周径1/3以下或1 cm以下且症状不严重者，可密切观察，暂不手术修补。严重病例均应及早手术修补。手术治疗注意事项：①麻醉时插双腔管，如插双腔管困难，也可插单腔管，但术中应配合麻醉师，把气管插管送入对侧支气管，吻合后立即拔到气管内;②充分显露断裂口。手术取后外侧切口，第5肋床或肋间进胸，显露欠佳时，右侧可将奇静脉切断缝扎，左侧将主动脉弓套带向上牵引;③吻合前应将下肺韧带游离，并充分松解远近断端支气管，以减少吻合口张力;④充分保留支气管壁外膜组织，避免裸化支气管以保证吻合口血供;⑤将两断裂修剪整齐避免扭转或扭曲，用组织反应小的可吸收线进行吻合，先缝软骨部，后缝膜部，适当调节口径差异，线结打在腔外，缝线间距不应小于1.5 mm，吻合后用附近胸膜或其他组织覆盖吻合口。清除肺表面的纤维素组织，协助麻醉师胀肺使肺复张。

　　3.4 术后处理：术后除常规应用抗炎、皮质类固醇、雾化吸入外，应倡导早期拔出气管插管，降低气道压力，加强呼吸道管理，保持气道通畅。对于严重肺挫伤,多发肋骨骨折致胸廓塌陷者，应适当延长呼吸机辅助时间，有利于防止发生急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征[3]

　　总之，我们认为，及早诊断，尽早手术，术后加强呼吸道管理，是挽救支气管断裂患者生命、最大限度恢复肺功能的关键。

　　【参考文献】

　　1 齐一泽，尹钢，邹胜鲁，等.创伤性气管断裂的早期诊断[J].中华胸心血管外科杂志，2002.2.121.

　　2 吉庆春，张根庆.陈旧性创伤性主支气管断裂的外科治疗[J].中华胸心血管外科杂志，2001.01.39.

　　3 张晓明，殷桂林，胡建才，等.外伤性支气管断裂的诊治体会[J].临床外科杂志，2005.3.175177.