复张性肺水肿临床分析

　　作者：葛广全，王家顺，丁静民 作者单位：(海南省农垦那大医院胸外科，海南 儋州 571700;华中科技大学同济医学院附属协和医院胸外科，湖北 武汉 430000)

　　【摘要】 目的：分析复张性肺水肿的诊治方法。方法：回顾性分析8例复张性肺水肿的诊断和治疗。结果：6例术后麻醉复苏期者继续PEEP模式机械正压通气，2例面罩吸氧;加用氧气去泡剂75%酒精，保持呼吸通畅，强心、利尿、解痉、监测生命体征、SPO2、CVP等对症治疗，24 h内水泡音消失。结论：复张性肺水肿起病急，进展快，是胸外科术后的急性并发症，只要掌握其特点，诊治恰当，可大大降低其危险性。

　　【关键词】 肺复张;肺水肿;诊断;治疗

　　Clinical analysis of reexpansion pulmonary edema

　　GE Guangquan, WANG Jiashun, DING Jingmin

　　(Department of chest surgery, Nong Ken Nada Hospital, Danzhou Hianan 571700,P.R.of china)

　　[ABSTRACT] Objective: To Study the methods of diagnosis and treatment of reexpansion pulmonary edema. Methods: Diagnosis and treatment in eight cases with reexpansion pulmonary edema were analyzed retrospectively. Results: Six cases were subjected to machinery positive pressure ventilation in PEEP model, 2 cases were given oxygen inhalation through facemask. Oxygen antifoam agent(75% ethanol) was used, and breathing was kept unobstructed, symptomatic treatment such as cardiac stimulant，diureses and spasmolysis was introduced, vital sign, SPO2 and CVP were monitored. Bubbling in lung disappeared in 24 hours. Conclusion: Reexpansion pulmonary edema, a postoperative acute complication, is onset abruptly and progresses rapidly. The risk of reexpansion pulmonary edema can be decreased if understand its features and manage it properly.

　　[KEY WORDS] Pulmonary reexpansion; Pneumonedema; Diagnosis; Therapy

　　复张性肺水肿(reexpansion pulmonarg edema，RPE)是一种少见的继发于任何原因所致的肺不张后肺复张时或复张后发生的急性肺水肿。2002年1月～2006年12月，我们治疗了8例复张性肺水肿，现报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组8例，男性6例，女性2例;年龄18～81岁。其中自发性气胸并肺大疱4例，肺压缩大于90%;右胸巨大脂肪瘤1例;右肺尖癌并右胸腔积液1例;恶性淋巴瘤并双侧胸腔积液1例;双侧创伤性湿肺并右胸腔积液1例。

　　1.2 诱因

　　常规开胸或胸腔镜下行胸内病灶切除， 呼吸机膨肺，胸腔置管引气、引液术后15～35 min诱发RPE。 粗管胸腔闭式引流胸液， 首日大于1 200 mL而诱发PRE;次日大于2 400 mL而诱发RPE;或创伤性湿肺基础上1 h内引流胸液大于800 mL而诱发RPE。

　　1.3 临床表现

　　患者剧烈咳嗽，咳白色或粉红色泡沫痰;或气管插管中涌出大量粉红色泡沫样痰液;口唇发绀，SPO2急剧下降，心率>100 min-1;呼吸浅快，全身出汗，烦燥。复张侧肺闻及水泡音，范围逐渐扩大。动脉血气分析提示低氧血症。4例床边胸片提示：患肺复张，肺野遍布点状、片状模糊浸润影。

　　2 结果

　　6例术后麻醉复苏期者，继续PEEP模式正压机械呼吸，间断吸痰，保持呼吸道通畅;监测生命体征、SPO2、中心静脉压(CVP)，补充血容量，强心、利尿、解痉，予激素、吗啡，2～3 h病情缓解后转入监护室继续治疗，24 h内水泡音消失。2例予75%酒精湿化面罩吸氧，同上处理而治愈。

　　3 讨论

　　复张性肺水肿是急性间质性肺水肿，其发生机制可能与肺复张的速度过快，肺毛细血管通透性增加，肺泡表面活性物质减少有关[1]。目前普通认为，RPE是肺毛细血管通透性增加导致的肺水肿。胸腔积液短时大量抽气、抽液或胸腔负压引流后，胸内巨大肿瘤摘除，长期萎陷的肺叶快速膨肺复张，创伤性湿肺的快速复张，单肺长时间萎陷以便于手术操作，麻醉后膨肺复张等诱因均易导致RPE。

　　其临床表现与心源性肺水肿相似，易诊断。如有：①肺萎陷受压史;②肺急性复张;③复张后或肺复张即刻剧烈咳嗽，咳白色、粉红色泡沫痰或液体，呼吸急促、困难;④患肺或双肺水泡音，心率增快;⑤麻醉恢复期自主呼吸浅快，气管导管内咳出或吸出泡沫痰或粉红色液体;⑥SPO2不稳定或持续下降;⑦X线胸片示患肺遍布点状、片状模糊影;⑧特殊检查有血液浓缩肺内分流、低氧血症、代谢性酸中毒等表现中的任何3项均可确诊。

　　对于RPE的预防，我们认为：①对胸腔积液或气胸，长时间肺不张者，抽气、抽液或胸腔闭式引流，速度要慢。水封瓶引流者，要间断夹闭或用输液夹调控流速、流量。首日引流量液体≤1 000 mL，气体≤3/4压缩容积;第2天液体量≤2 000 mL，气体量不限。②大量抽吸、引流气体、液体时或术后，严密观察患者;凡短时间内突发胸闷、气促、心悸、持续或频繁咳嗽，要高度警惕RPE发生，应立即中止手术操作，可向胸腔注入100～200 mL气体或液体。③术中双腔管单肺通气者，要间歇性双肺通气，避免术侧肺长时间萎陷。④开胸术后，检查肺是否漏气，肺复张良好与否;麻醉复苏过程中，手控气囊胀肺，速度要慢，潮气量要适中;必要时膨肺前使用糖皮质激素。⑤术中及围手术期注意控制输液量、尿量。

　　RPE的治疗必须强调：①积极协助排痰、保持呼吸道通畅。可采用患侧向上侧卧位，以利于排痰;鼻导管或纤维支气管镜吸痰;必要时行气管插管或气管切开。②吸氧及呼吸支持。75%酒精湿化，鼻导管或面罩给氧，吸入氧浓度≥50%，以纠正低氧血症;气管插管或气管切开，首选PEEP机械通气，呼气末压力5～15 cmH2O(0.49～1.47 kPa)，维持肺泡开放，减少肺毛细血管跨膜压和血液成份涌出，提高氧分压[2]。③减慢输液，监测中心静脉压或肺动脉嵌顿压的变化，及时调整输液量;在维持有效循环血容量基础上，可予强心剂西地兰针0.4 mg静脉注射;利尿剂呋塞米针40 mg静脉注射;糖皮质激素地塞米松针10 mg静脉注射;以减慢心率，降低心肌耗氧量，减轻肺间质水肿。皮下注射8 mg吗啡以解除细支气管痉挛及镇静[3]。

　　注意事项：①RPE患者在使用呼吸机的过程中，要保持胸腔引流的通畅，呼气末压力不能过大，以防止支气管残端被吹破或肺断面裂伤，引起张力性气胸。②对肺水肿患者输入血浆的问题仍有不同观点，如血压不低，尽量避免输入胶体，以防渗入肺泡，加重缺氧[2]。

　　总之，只有掌握了RPE的发病特点，才能更好地预防其发生。对于RPE，只要我们意识到了，并及时、正确地处理，可大大降低其危险性。本组病例经上述处理，全部治愈。

　　【参考文献】

　　1 任光国，周允中.胸外科手术并发症的预防和治疗[M].北京：人民卫生出版社，2004.441.

　　2 徐天乐.现代胸外科学[M].北京：科学出版社，2004.401.