杂交手术在先天性房间隔缺损治疗中的应用

　　作者：王珏1，3，郑浩2，刘瑜1，孙成超1 作者单位：(温州医学院附属第一医院，浙江 温州 325000，1.心胸外科;2.麻醉科;3.北京协和医学院，阜外心血管病医院，北京 10037)

　　【摘要】 目的 ：探讨结合介入器械和实时影像学技术的“杂交”(hybrid)手术对先天性房间隔缺损的治疗价值。方法：本院2006年5月-2007年9月17例继发孔房缺患者，在实时食管超声(TEE)监测下，经右前胸第4肋间行微创胸壁小切口房缺封堵术，封堵器采用完全相连的钛镍记忆合金双伞结构。结果 ：16例患者封堵成功，1例术中发现封堵器过小，换大一号封堵器成功，1例因房缺上边缘较短，封堵后造成边缘撕裂，改体外循环手术。心内操作时间10～45 min，平均20 min，术后第1天均可下床活动，3～5 d出院。随访3～20个月，心脏彩超(UCG)复查示心脏较术前缩小，未见封堵器脱落、变形及残余分流，心功能良好。结论：经胸小切口房间隔缺损封堵术手术切口小，操作安全、简便，术后并发症发生率低，是一项值得推广的外科介入治疗新技术。

　　【关键词】 杂交手术;房间隔缺损;封堵

　　传统概念的“杂交”心脏外科手术是1996年由英国学者Angelini提出，胸部切口的缩短和隐蔽，体外循环技术的避免是近年来微创心脏外科学(minimally invasive cardiac surgery， MICS)的两项突破，其中右腋下切口经胸治疗心脏病、非体外循环下冠脉旁路移植术、全内镜机器人辅助下心脏手术等成为目前MICS的代表性术式[1]。房间隔缺损(ASD)的传统外科治疗方式为体外循环下直视修补术，或经心导管封堵器封堵。直视手术疗效确切，但创伤大，并发症多，术后恢复慢。心导管封堵术创伤小，但操作较复杂，时间长，适应证范围小，术中出现意外处理起来相对困难。我院自2006年5月-2007年9月对17例继发孔房缺患者行经右侧胸壁小切口房缺封堵术，取得良好效果，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组17例，男7例，女10例;年龄16～49岁，中位年龄21岁;体重35～70 kg，平均(56.2±8.7)kg。其中6例既往有反复呼吸道感染史，11例为体检时发现，术前心功能IV级。心超及食管超声检查确诊为房间隔缺损，且四周均有残余组织边缘，房缺直径2.0～3.1 cm，其中边缘小于5 mm者2例，排除合并其他先天性心脏畸形，肺动脉压力<40 mmHg。术前心电图(ECG)检查示：部分右束支传导阻滞3例，窦性心动过缓1例。

　　1.2 封堵系统 封堵系统由输送器及封堵器两部分组成。输送器由穿刺套筒、穿刺针、推送套筒、推送管、牵引钩组成;封堵器由完全相连的钛镍记忆合金双伞结构组成(每一伞叶均有两层弹性带)，由一保险丝牵引于一环状小扣上，封堵器购自西安中丹康博生物科技有限公司及上海形态记忆合金有限公司。

　　1.3 手术方法 患者均采用双腔管气管插管全麻。右胸侧垫高30 °，取右胸前外侧切口，于第4肋间切口长约3～5 cm，进胸推开右肺，显露右心房的右前侧心包;于膈神经前1～2 cm处剪开心包并悬吊，于右心房壁与房间隔缺损对应处缝双荷包线，手指下压心房于心超下粗略确定导管进入方向及途径，肝素1 mg/kg静脉注射，活化凝血时间(ACT)>250 s;切开右房，送入带穿刺针的穿刺套筒，实时食管超声(TEE)监测见套筒通过ASD进入左房，抽出穿刺针，插入已置入封堵器的推送套筒，用推送套筒缓慢将伞叶的左房面推出推送套筒，伞叶自动打开，向外提拉推送管，使伞叶紧贴ASD，经TEE鉴定房水平无分流，右肺静脉开口及三尖瓣功能完好后，同法将推送套筒中的右房面伞叶轻轻推出推送套筒，紧贴在房间隔右房面，再次经TEE检测上述各重要结构及冠状静脉窦完好并证实两个伞叶紧附于ASD四周房间隔壁上。确认封堵可靠后，分离鞘管与封堵器，退出鞘管，将预置荷包线分别打结。鱼精蛋白中和，止血，不置胸管，充分排气后关胸，皮内缝合。

　　1.4 术后处理 手术当日予肝素钠0.2 mg/kg静脉注射，每6 h一次，或低分子肝素200 IU/kg，共两次皮下注射;之后口服肠溶阿司匹林5 mg/(kg·d)抗凝3～6个月。

　　1.5 结果 本组17例患者无手术死亡，手术时间30～70 min，平均47 min，心内操作时间10～45 min，平均20 min。术中无输血，气管插管术毕即拔除。术中有1例由于封堵器过小，更换大一号封堵器成功。1例因房缺上边缘较短并较软薄，封堵后造成边缘部分撕裂，予收伞后改体外循环手术。其余患者均获得成功，术后早期复查心超未发现封堵伞脱落或移位，术后第1天均可下床活动，3～5 d出院。其中早期手术的2例患者因术后肝素使用过多造成术后胸腔积液，经胸部穿刺抽液后恢复;后期患者使用低分子肝素200 IU/kg，共两次皮下注射，效果满意，未见出血并发症。本组患者术后随访3～12个月，复查心脏超声(UCG)示心脏较术前缩小，未见封堵器脱落、变形及残余分流，心功能良好，未见二尖瓣、三尖瓣等瓣膜功能受影响，无血栓形成或血栓脱落导致的并发症发生。

　　2 讨论

　　传统房缺修补手术创伤大，需切开胸骨进行手术，并需体外循环，术后疼痛剧烈，患者术后恢复慢，体外循环后有脑梗死、肾功能不全等危险性。微创介入性治疗是目前医学领域的热点之一，其中心导管介入Amplatzer伞治疗较为多见，但其适应证相对较少，通常封闭中、小型ASD，并且其导管行径长，可控性差，房缺较大时堵闭伞往往与房间隔呈垂直位，位置摆放困难，手术时间长，且医患双方会遭受X线辐射[2]，尤其对ASD较大、边缘较短者而言，由于导管由下腔静脉进入，伞释放时的角度极易导致伞穿越ASD而无法使伞夹于ASD两侧[3];而经胸小切口房缺伞堵术适应证相对较宽。与传统外科手术相比，本术式具有无需体外循环，操作简单，创伤轻，痛苦小，切口美观，恢复快，住院时间短等优点;与导管介入封堵相比，无X线辐射，无需使用造影剂，直视ASD，手术路径更短，操作更简便，应用的范围更广，且易于控制封堵器的释放和回收，封堵器的大小选择及位置放置也更为合适;术中一旦发生意外和并发症，可以及时改为常规手术，更加安全可靠[4]。

　　现右胸小切口房间隔缺损封堵术切口选择有两种，一种为胸骨旁第4肋间小切口[4]，一种为右前外侧第4肋间小切口，现采用胸骨旁切口居多[5]，两种切口均能良好地暴露右房。对于术者而言，术中右房切入点的选择非常重要，一般术者先用镊子或手指压右房，在UCG下粗略定位，以获得与房缺垂直的入口位置，以利于封堵器以较好的位置夹住房缺边缘，能直接影响手术的效果。封堵器的大小一般选择房缺最大径加上4～6 mm来选择，婴幼儿应选择略小型号。封堵器过大导致伞的隆起，厚度明显增加，不利于膜性组织覆盖，也可能影响心内结构;过小易脱落。术后我们前期部分患者使用较大剂量肝素致抗凝过量，引起创口渗血，并部分伴胸腔积液，后期改良抗凝剂量后明显减少该并发症的发生。

　　UCG在本手术术前的判断及术中的操作均起了至关重要的作用。术前使用经胸UCG一定要多切面扫描ASD各缘[6]，对个别ASD较大、边缘较短或肥胖者，经胸UCG难以判断伞叶是否夹住ASD短缘者需改做经食管心脏超声(TEE)检查，以明确手术适应证。ASD上残边≥4 mm，下残边≥5 mm，与二尖瓣环距离在5 mm以上;房间隔长度>闭合器左心房伞直径是房缺伞堵的适应证。术中要配备一名经验丰富的UCG医师，来指导调整伞的位置，以达到最佳治疗效果。

　　总之，经胸小切口房缺伞堵具有颇多优点，近期随访结果满意，具有一定的应用及推广价值，但需严格掌握其手术适应证，以获得更好的手术疗效。

　　【参考文献】

　　[1] 胡盛寿,李守军,张浩,等.杂交( hybrid)手术在复杂性先天性心脏病治疗中的初步应用[J].中国微创外科杂志,2005,5(12):976-977.

　　[2] 杨侃,韩冬,张壮,等.经胸微创外科封堵房间隔缺损的临床研究[J].医药论坛杂志,2007,28(21):54-55.

　　[3] 陈志毅,林乌拉,陈家松,等.胸壁打孔房间隔缺损封堵6例治疗体会[J].福建医药杂志,2005,27(1):62-63.

　　[4] 孙勇,舒涛,廖崇先,等.微创封堵术治疗房间隔缺损[J].中华胸心血管外科杂志,2007,23(2):123-123.

　　[5] 赵铁夫,王盛宇,张总刚,等.非体外循环房问隔缺损封堵术切口选择的探讨[J].北京医学,2008,30(2):78-80.

　　[6] 张军,张玉顺,康云帆,等.心导管及经胸小切口两种路径房间隔缺损封堵比较及超声心动图监测的价值[J].中华超声影像学杂志,2002,11(3):147-150.