胸腔镜辅助小切口治疗70岁以上老年肺癌35例

　　作者：黄健，梁宇强，王茂生 作者单位：广东省茂名市人民医院心胸外科，广东茂名525000

　　【摘要】 目的 总结胸腔镜辅助小切口治疗70岁以上老年肺癌患者的临床效果。方法 对35例70岁以上老年肺癌患者施行胸腔镜辅助小切口肺癌根治术的临床资料进行回顾性分折。结果 本组手术后治愈率为100%。术后并发症有：肺部感染12例，心律失常7例，肺不张3例，心力衰竭2例。2例行气管切开呼吸机辅助呼吸。结论 胸腔镜辅助小切口的肺癌根治术是70岁老年肺癌患者理想的手术方式，加强围术期处理有利于减少术后并发症。

　　【关键词】 胸腔镜;肺肿瘤;老年人;外科手术

　　70岁以上高龄肺癌患者的外科治疗仍然是目前需要重视的课题，2004年1月至2007年3月作者对本院收治的35例70岁以上老年肺癌患者施行胸腔镜辅助小切口的肺癌根治术，效果满意，现报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组男23例，女12例，年龄70～78岁，平均73.4岁。临床表现为咳嗽、咳痰、咳血丝痰、胸痛和气促;19例有长时间吸烟病史;有慢性支气管炎、肺大泡12例，合并有高血压、糖尿病、冠心病、心律失常、前列腺疾病、脑部疾病等疾病17例。X线检查：肺实质包块直径5～8cm，位于右肺21例，左肺14例。 肺功能检查：术前肺功能轻度通气功能障碍8例，中度通气功能障碍27例。

　　1.2 围术期处理

　　术前所有患者均行胸部增强CT、骨扫描、上腹部B超、头部CT扫描，以确定TNM分期，合并有炎症患者术前3d应用抗生素，糖尿病患者血糖控制10 mmol/L以下，高血压患者血压控制在理想范围才进行手术。

　　1.3 手术方法

　　1.3.1 手术入路

　　胸腔镜置于腋后线第7肋间，切口为第4肋间或第5肋间7～10 cm小切口，位于胸大肌与背阔肌之间。

　　1.3.2手术方式

　　双腔插管全麻，健侧通气，使用小型撑开器撑开肋骨，常规做肺叶和全肺切除，平均每例用切割缝合器(EndoGIA30)2个，均使用缝合切割器缝合切割支气管。手术过程中先完成肺叶或全肺切除，然后按照系统性纵隔淋巴结清扫定义进行淋巴结清扫 ，将各组淋巴结连同周围脂肪组织，整块地切除并送病理检查。其中行肺叶切除32例，左全肺切除3例。

　　1.4 结果和随访

　　本组的手术时间为180～270 min，平均220 min;术中出血200～600 mL，平均300mL，输血17例。平均每例清扫淋巴结11.6个，阳性率16.3%。术后病理证实为腺癌20例，鳞癌15例;TNM分期：IIa期7例，IIb期16例，IIIa期12例。本组治愈35例，治愈率为100%。术后并发肺部感染12例，心律失常7例，肺不张3例，心力衰竭2例。2例行气管切开呼吸机辅助呼吸。无围术期死亡，无支气管胸膜瘘发生。术后住院时间为7～15 d，平均9 d。30例随诊36个月(失访5例)，1例于术后12个月出现骨及脑转移死亡，其余仍生存。

　　2 讨论

　　高龄70岁以上患者机体及主要脏器功能趋向衰老状态，术中因组织脆弱易并发相邻脏器意外损伤，高龄应激能力差，免疫力下降，常规开胸术后无力咳嗽排痰，严重影响呼吸功能，乃致发生肺部感染，呼吸衰竭等并发症而死亡。肖庆隆等[1]报道开胸术后发生呼吸衰竭69例中有35例(50.7%)为70岁以上的老年患者，病死率高达24.6%;有报道称合并慢性阻塞性肺气肿者23例开胸术后14例(60.9%)近期发生呼吸衰竭，病死率为13.1%[2]。因此，对于老年患者尤其是70岁以上、术前合并有其他疾病、手术耐受性差的患者，创伤性小的手术越来越被临床医生采用。与传统的开胸手术相比，胸腔镜辅助下小切口具有切口小，损伤轻，不用切除肋骨，开胸、关胸快，术中失血少等优点，且因手术采用双腔气管插管，患侧肺萎缩，不会对肺组织造成挤压、牵拉，损伤，对患者肺功能损伤小，术后疼痛轻，恢复快，置放胸腔引流管时间和住院时间均比传统开胸手术者短。本组病例术后并发肺部感染12例(34.3%)，呼吸哀竭2例(5.7%)，无手术死亡，均较报道低，因此我们认为胸腔镜辅助小切口的肺癌根治术是70岁老年肺癌患者理想的手术方式。

　　对于原发性肺癌通过胸腔镜行肺叶切除的争议在于手术操作难度较大，淋巴结清扫问题以及最终患者的预后能否达到开胸手术的远期效果。McKenna等[3]报道，在电视胸腔镜下不但能完成常规的肺叶和全肺切除术，而且还能完成规范的纵隔淋巴结清扫 ，其4～5　a生存率达75%，与传统开胸手术相当;国内何建行[4]回顾分析1995年以前所做的130例肺癌胸腔镜下肺叶切除的5　a临床疗效，Ⅰ期肺癌5a生存率为87.8%，Ⅱ期为42.8%，Ⅲa期为27.3%，与传统开胸术无明显差异，而且术中亦能完成系统性的纵隔淋巴结清扫，说明微创伤胸腔镜辅助小切口肺癌根治术与传统切口的肺癌根治术的根治效果相同。本组35例患者，平均每例清扫肺门及纵隔淋巴结11.6个，阳性为16.3%，我们认为胸腔镜辅助小切口亦能进行与开胸手术相似的淋巴结清扫，且效果满意。

　　老年肺癌患者手术风险大，但年龄并不是决定能否手术的绝对因素，重要的是肺癌的分期和患者的心肺功能测定及围术期处理，对体力劳动为主者、体型消瘦、不吸烟和轻度支气管炎及痰量少者，可适当放宽手术指征，对施行肺叶切除可望根治的老年肺癌患者应尽力争取手术。近年来，右心功能与肺切除术后危险性的关系亦越来越受到人们重视[5]。这是因为高龄肺癌患者中多数存在肺部慢性疾病，由于长期的通气和换气功能障碍，以致低氧血症、肺动脉痉挛、肺动脉阻力增加;另外肺部慢性病变累及小动脉，引起肺小动脉狭窄、纤维化或闭塞，肺血管床减少，导致肺动脉压升高，这些原因使得患者有潜在的右心负荷增加，肺切除后导致右心功能减退，并发症增多。因此术中、术后必须重视此类患者的心肌保护，包括短期应用心肌保护药物，术中、术后重视心电监测，控制血压接近正常水平，减轻右心负荷，必要时予强心、利尿等。

　　围术期的强化呼吸道管理有利于减少术后并发症的发生。我们的经验是：(1)术前强化宣传，指导训练咳嗽排痰及呼吸功能锻炼，积极治疗并发症，保护心肌、术前定时定量吸氧，改善组织缺氧。(2) 术中做到操作熟练，减少手术意外，避免肺萎缩时间过长。(3) 术后尽早下床活动。(4) 术后加强呼吸道管理，如半坐卧位拍背咳痰引流、雾化吸入、稀释痰液、气道内注射抗生素药液刺激排痰等，必要时支纤镜下吸痰，对于重症患者或出现呼吸衰竭患者及时行气管切开呼吸机辅助呼吸等等。

　　总之，我们认为对于70岁以上老年肺癌患者在胸腔镜辅助小切口下行根治术是完全可行的，效果满意，只要掌握好适应证，做好围术期管理，手术后并发症就会相对减少，病死率亦会相应降低。

　　【参考文献】

　　[1]肖庆隆, 刘颖珍, 张大为. 开胸术后呼吸哀竭的原因及治疗[J]. 中华胸心血管外科杂志，1998, 8(1):25.

　　[2]LENIS T W, BASTANFAR M, GABRIEL F, et al. Right heart function and prediction of respiratory morbidity in Patients undergoing, pneumonectory with moderately severe cardiopulmonary dysfunction[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 1999,109:169175.

　　[3]McKENNA R J Jr, FISCHEL R J, WOLF R, et al.Videoassisted thoracic surgery (VATS) lobectomy for bronchogenic carcinoma[J]. Sermin Thorac Cardiovasc Surg, 1998, 10(4):321325.

　　[4]何建行, 刘合平, 杨运有. 电视胸腔镜肺癌根治术5年临床疗效[J]. 中国胸心血管外科临床杂志，2002, 9(1):2931.

　　[5]REED C E, SPINALE F G, GRAWFPORD F A. Effect of Pulmonary resction on right ventiocular fanction[J].Ann Thoac Surg,1998, 53:578582.