肺切除术后支气管胸膜瘘诊治体会
发表时间：2010-10-27 浏览次数：528次
作者：韦恺 作者单位：广西百色市人民医院，右江民族医学院附属西南医院胸外科，广西百色533000
【关键词】 肺外科手术/ 并发症;支气管胸膜瘘/ 治疗
支气管胸膜瘘是肺切除术后极其严重的并发症之一，致残率及病死率较高。现将我院1999年3月～2009年3月收治的9例支气管胸膜瘘患者的诊治体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组310例肺切除术后有9例支气管胸膜瘘患者，其中男7例，女2例。年龄21～65岁。发生于肺结核及肺化脓症术后6例，肺癌术后2例，支气管扩张手术后1例。9例中左全肺叶切除术1例，左上肺叶切除术2例，右肺中下叶切除术3例，右肺下叶切除术3例。本组有1例为术后当天发生，其余均发生于术后第5～20天之间。其临床表现为突发的剧烈咳嗽，咳嗽与体位有关，并伴发热、胸闷、气促等，咳出淡红色或红色痰，并有腥味，胸腔引出气体，伴皮下气肿。向胸内注入亚甲蓝液后不久经呼吸道咳出。均行胸片检查发现液气胸或伴余肺膨胀不全，4例行纤维支气管镜检查可见支气管残端部分或完全张开，瘘口周围有污秽物，4例见支气管残端有分泌物、炎症坏死组织或肉芽组织，1例支气管残端发现癌结节。
1.2 治疗方法及结果
本组9例均于确诊后行胸腔穿刺或胸膜腔闭式引流。6例行保守治疗，包括胸腔冲洗、抗炎，营养支持、体位引流、纤维支气管镜电烧瘘口等;开胸手术治疗3例，其中1例原为右肺下叶切除，瘘口切除修补的同时切除了右肺中叶;单纯瘘口切除修补2例。7例良性病例术后均成活半年以上，其中4例已存活3年。
2 讨论
据统计[1]，支气管胸膜瘘65%发生在肺部手术后，发生率为2%～4%，全肺切除术后发生率高于部分肺叶切除术后者。引起支气管胸膜瘘的原因主要与支气管残端长度、残端缝合技术以及影响残端愈合诸多因素有关，尤其是残端封闭技术至关重要。本组早期1例是由于残端单纯结扎不确切致线结滑脱引起，1例并发于肺癌术后者支气管残端有癌残留，1例肺结核空洞伴大咯血患者术前未正规抗结核治疗引起。
肺叶切除术后支气管胸膜瘘多发生于术后5～14天，肺结核肺叶切除术后支气管胸膜瘘可发生于术后1～3个月。本组9例均于20天内出现。其出现的第一征象是术后随体位变化而出现刺激性剧咳，为淡红色或红色痰，并有腥味。瘘口较大者可伴有严重气促，严重者可因并发感染或气胸而出现高热，甚至呼吸困难。临床怀疑此症应立即行胸腔穿刺，如抽出大量气体或与痰性质一致的胸水，向胸内注入亚甲蓝液后不久经呼吸道咳出即可确诊。胸片检查可发现液气胸或伴余肺膨胀不全;纤维支气管镜检查可见支气管瘘口大小，必要时还应行胸部CT及支气管造影等检查。
一旦出现支气管胸膜瘘胸腔将很快发生感染而形成脓胸，故应积极治疗。早期出现可再次开胸手术修补支气管瘘口，本组1例为术后当天为线结滑脱引起，立即开胸修补获得成功。而术后第2天以后发生的支气管胸膜瘘应该及时行胸腔闭式引流术，应用抗生素控制感染、加强营养支持等。对支气管胸膜瘘瘘口较小即瘘口直径≤3mm者可经保守治疗痊愈，包括反复胸穿或充分的胸管引流，保持胸腔内不残留液体，纤维支气管镜烧灼瘘口和纤支镜纤维蛋白胶封闭瘘口等。本组6例采用保守治疗，其中2例行纤维蛋白胶封闭瘘口治疗。对瘘口较大者行胸膜腔最低位的充分胸腔闭式引流，同时还要行胸腔冲洗，待胸部感染控制、胸腔积液引流清亮即考虑手术。瘘口修补应先将瘘口修剪切除，并用带蒂肌瓣或心包片或胸膜片或纵隔脂肪垫或带蒂大网膜包埋残端，必要时还要行胸廓成形术，以便能充分消灭残腔，为支气管胸膜瘘的愈合创造更有利的条件[2]。本组1例为肺癌术后患者，在清扫淋巴结时损伤及支气管动脉引发支气管胸膜瘘，在施行胸廓成形术的同时，我们采用游离1束血运良好的肋间肌瓣填塞修补瘘口获得成功。
由于支气管胸膜瘘的病死率较高，住院病死率在23.1%～53%之间[3]。为减少其危险，行肺叶切除术应注意以下几点：①尽可能多保留支气管残端血供，在游离支气管残端及清扫隆凸淋巴结时应避免伤及支气管动脉，确保支气管残端的血运;②支气管残端要短，一般不超过0.5cm，较长的残端为一盲袋，在其基底部常有一些分泌物潴留，以后可因感染而有穿破的危险;③应用可靠的残端封闭技术，对支气管残端多采用单纯结扎法和缝合结扎法，有条件者应采用支气管残端闭合器，同时要强调残端的充分消毒;④残端闭合后可加用可靠的胸膜、带蒂肌瓣、纵隔脂肪垫、带蒂大网膜或心包包埋，尤其是术前放疗及全肺切除的病例;⑤术后及时有效地处理胸腔积液及胸腔感染
【参考文献】
[1]蔡昌宏，李志勇，胡定中.全肺切除术后支气管胸膜瘘的诊治体会[J].临床误诊误治，2005，18(5)：367.
[2]王柏春，王胜发，常浩.肺切除术后支气管胸膜瘘的预防与治疗[J].中华胸心血管外科杂志,2001,17(3)：189-190.
[3]韩文彬，黄偶麟，周允中，等.支气管胸膜瘘31临床分析[J].中华胸心血管外科杂志,1997,13(4)：226-228.
