不同手术方法治疗原发性纵隔肿瘤的效果比较

　　作者：邓海青，杜正隆，钟齐庆 作者单位：(广西钦州市第二人民医院心胸外科，广西钦州535000)

　　【摘要】 目的 探讨应用不同方法治疗原发性纵隔肿瘤的临床意义。方法 48例原发性纵隔肿瘤患者行电视胸腔镜辅助切除手术(VATS组)26例和传统经胸骨正中切口开胸手术(开胸组)22例，比较两组患者围手术期相关临床观察指标。结果 两组均无围手术期死亡病例，VATS组术中出血量比开胸组减少，术后住院时间比开胸组缩短(P均<0.01)。结论 VATS同样可取得与传统开胸切除术的清除效果，且创伤小、恢复快、住院时间短，可作为原发性纵隔肿瘤的重要治疗手段。

　　【关键词】 纵隔肿瘤;胸外科手术，电视辅助;开放手术

　　A comparison of the efficacy among different surgical programs in treatment of primary mediastinal tumor

　　DENG Hai-qing, DU Zheng-long,Zhong Qi-qing

　　(Department of Cardiothoracic Surgery, The Second People's Hospital of Qinzhou,Qinzhou, Guangxi 535000,China)

　　Abstract: Objective To outline clinical significances of different surgical programs in treatment of primary mediastinal tumor. Methods 48 cases of primary mediastinal tumors enrolled in this study. 26 of them underwent video-assisted thoracoscopic surgery (VATS group) and 22 of them underwent conventional thoracic surgery in median incision percutaneous sternum (thoracotomy group). To compare of the clinical indicators in perioperative period between the two groups. Results No death occurred in perioperative period in the two groups. In VATS group the volume of bleeding was less and the hospitalized time was shorter, compared to the thoracotomy group, there were statistically significant differences (P<0.01). Conclusion VATS has advantages of minimal invasiveness, quicker recovery,shorter hospitation time and can also be achieved clearing effects as open surgery, it can be used as an important program for primary mediastinal tumor.

　　Key words: mediastinal neoplasms; thoracic surgery, video-assisted; open surgery

　　原发性纵隔肿瘤是临床心胸外科常见的病变，一经发现多需手术切除治疗。笔者回顾性分析2001年2月～2009年12月期间我院行电视胸腔镜手术(VATS)切除术的原发性纵隔肿瘤患者26例，并与同期22例行传统开胸切除的患者进行比较，旨在初探胸腔镜在原发性纵隔肿瘤治疗的价值，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　入选病例为2001年2月～2009年12月期间在我院就诊的原发性纵隔肿瘤患者48例，其中男27例，女21例，年龄18～75岁，平均45.7岁。大多数病人均有不同程度的咳漱、胸闷、活动后气促、胸部隐痛等，无症状者因其他疾病就诊或体格检查发现有纵隔肿物。直径>8cm以上巨大纵隔肿瘤4例，伴有颈静脉怒张2例，气管移位1例。病理检查：畸胎瘤17例，胸腺瘤12例，神经源纤维瘤13例，纵隔淋巴结核3例，心包囊肿2例，肠源性囊肿1例。48例中良性肿瘤39例，恶性肿瘤9例。术前均经正侧位胸X线片、CT或MRI检查确诊为纵隔占位性病变。48例分别行电视胸腔镜辅助切除手术(VATS组，26例)和传统经胸骨正中切口开胸手术(开胸组，22例)。两组患者在性别、年龄、肿瘤类型及肿瘤大小方面经统计学处理差异无显著性(P均>0.05)，见表1。表1 两组患者一般资料比较(略)

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 VATS

　　双腔气管插管静脉复合全麻，患者取健侧位，单侧健肺通气，前纵隔肿瘤患侧稍抬高，以便于暴露。30° 10mm硬质胸腔镜从腋中线第6或7肋间切口送入，经胸腔镜探查后根据肿瘤的部位及大小做另外两个操作切口。采用VATS从肿瘤的中下部剪开瘤体表面的纵隔胸膜，直径大的囊性肿瘤可以先穿刺抽吸出部分囊液减压，钝性加锐性分离肿瘤囊壁，丝线结扎或钛夹夹闭肿瘤蒂部，较大血管和相连神经节可以丝线结扎或钛夹夹闭后切断。完整切除实质性瘤体。肿瘤较大或粘连紧密时可直接在相应肋间做一个6～10cm长切口行胸腔镜辅助手术。术后常规放置闭式胸腔引流管。

　　1.2.2 传统开胸手术

　　气管插管静脉复合全身麻醉，取平卧位，采用前胸部正中切口开胸或加侧切口，完整切除或分块切除肿瘤，部分患者行附加心包或肺楔形切除术。

　　1.3 统计学处理

　　计量数据用(±s)表示，组间比较采用t检验。

　　2 结果

　　2.1 两组各项观察指标情况

　　两组均能顺利完成手术，均无术中及术后死亡病例，两组手术时间、术后止痛时间及气管拔管时间差异无显著性(P均>0.05);VATS组术中出血量、术后住院时间较传统开胸手术组明显减少，差异有高度显著性(P<0.01)，见表2。表2 两组患者各项观察指标比较(略)

　　3 讨论

　　传统开胸行纵隔肿瘤切除术时，为了取得充分暴露，往往切口较大，需要切断较多的胸壁肌肉组织甚至离断肋骨，有创伤大、出血多、恢复慢以及术后胸部瘢痕大等缺点。自1992年首例纵隔囊肿应用电视胸腔镜切除获得成功以来，VATS辅助下切除手术逐渐在治疗纵隔囊肿及实质性肿瘤方面得到应用。在我国，随着VATS的发展和微创外科技术的进步，这种可获得美观外表、术后痛苦小、恢复更快的微创术式在胸外科的应用日益广泛，临床报道也越来越多。罗运城等[1]采用胸腔镜辅助小切口完成纵隔肿瘤切除11例，切口长4～6cm，术中平均出血40ml，住院6～8天，5年内无复发病例。周海榆等[2]对76例纵隔肿瘤患者行VATS，结果41例完全在电视胸腔镜下完成操作，其余在电视胸腔镜下辅助切口完成，切口5～8cm。本组26例原发性纵隔肿瘤患者行VATS，亦取得令人满意的效果，以上均提示VATS在纵隔肿瘤治疗中具有较高的应用价值。

　　原发性纵隔肿瘤大多属于良性，有一部分患者并未表现出相应的临床症状，本组9例是在体格检查或因其他疾病就诊检查过程中纵隔内有肿物，对于原发性纵隔肿瘤的诊断目前主要还是依靠X线、CT或MR等[3]，本病原则上一经确诊就应及时手术切除。虽然VATS能达到创伤小、恢复快、疼痛轻及住院时间短等良好效果，但是并非所有的纵隔肿瘤都适合行VATS治疗，严格掌握该法的手术指征是获得成功的重要保证。通过本组手术总结及结合文献资料[4]分析，我们认为包括淋巴管、肠源性、胸腺和皮样囊肿等原发性纵隔囊肿以及直径>6cm且有完整包膜的良性纵隔内实质性瘤体均可做VATS治疗，而对于直径>10cm的肿块、侵及上腔静脉或无名静脉且与之紧密相连实质性瘤体、术前确诊的恶性肿瘤及与椎管紧密联系的后纵隔神经源性肿瘤等均应排除在VATS的适应证之外。本组有4例患者为瘤体直径>8cm以上巨大纵隔肿瘤，其中1例>10cm，我们在原来近肿瘤进管口延长切口至6～10cm并用小撑开器撑开行胸腔镜辅助下切除手术并取得成功，提示对于较大瘤体也可能行胸腔镜辅助小切口手术治疗。有文献认为[5]决定是否行胸腔镜切除手术的主要因素不是肿瘤的大小而是肿瘤对周围重要组织及血管的侵袭性。

　　现代外科医学追求的目标是在最大限度保证手术疗效的前提下尽可能地减少机体的创伤，胸腔镜手术则是微创外科的发展趋势，而胸腔镜下行原发性纵隔肿瘤的临床效果也已得到证实，但是当前VATS还不能作为传统开胸手术的代替术式，很多医院传统开胸手术在治疗纵隔肿瘤方面还占据相当大的比例。

　　【参考文献】

　　[1]罗运城，汤服民，熊健，等.胸腔镜手术治疗纵隔肿瘤[J].实用医药杂志，2008,25(3)：292.

　　[2]周海榆，陈刚，肖朴，等.电视胸腔镜手术在纵隔肿瘤切除中的应用[J].实用医学杂志，2007,23(24)：3907-3908.

　　[3]刘高利，张晓明，谭焱，等.原发性纵隔肿瘤的诊断和外科治疗(附39例报告)[J].临床外科杂志，2008,16(5)：332-334.

　　[4]Matsumura Y, Kondo T. Indication and procedure of video-assisted thoracoscopic surgery to thymac disease [J]. Kyobu Geka,2006,59(8):S742-748.

　　[5]李剑锋，赵辉，李运，等.胸腔镜胸腺切除治疗巨大实性胸腺瘤[J].中国微创外科杂志，2010,10(2)：107-109.