非体外循环下冠脉搭桥术15例报告
发表时间：2010-10-25 浏览次数：506次
作者：郑发德，黄元鲁，韦恺，陆双政 作者单位：(广西百色市人民医院，右江民族医学院附属西南医院心胸外科，广西?百色?533000)
【关键词】 心绞痛;冠状动脉疾病;冠状动脉旁路移植术，非体外循环
冠脉搭桥术(CABG)是现代医疗史上的一大创举，随着微创外科和冠脉外科手术器械的发展，非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCAB)以其患者术后并发症少、恢复快、输血少、住院时间短及医疗费用低等优点，自20世纪90年代以来，该术式已经成为治疗冠心病的一种重要手段，并且已被越来越多的心外科医生所接受[1,2]。我院自2005年5月～2009年12月共开展15例OPCAB，效果满意。现将结果总结报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 15例患者中，男13例，女2例，年龄最小63岁，最大77岁，平均68.2岁。15例患者均有心绞痛，其中10例为不稳定性心绞痛。并发糖尿病者3例，高血压病者5例，合并慢性肾功能不全1例。心功能(NYHA)Ⅱ级11例，Ⅲ级4例。造影结果显示：全部患者均为三支血管病变，其中左主干病变4例。全部患者心脏彩超均示无室壁瘤及瓣膜病变，其中有1例左室射血分数(EF)<35%。
1.2 方法 全部患者常温下全身麻醉，气管内插管，同时做好不同程度的体外循环准备，胸骨正中切口，游离左内乳动脉。同时根据预搭的靶血管取相应长度的大隐静脉备用。静脉内使用肝素100～200u/kg，保持ACT在250～300s，使用Medtronic公司的Octopus负压固定器，用沙布垫高心尖及缝线提吊心包，结合体位的调整，可以较好地显露术野。切开冠状动脉，置入相应大小的冠脉中空分流栓，用湿化的CO2气体吹喷术野。用8-0 Prolene线行左内乳动脉到左前降支的吻合。用7-0 Prolene线吻合静脉桥远端，6-0 Prolene线吻合静脉桥近端。吻合完毕后鱼精蛋白中和肝素，常规关胸。
2 结果
本组15例患者全部均在非体外循环下完成手术，搭桥数均为三支。有1例患者(EF为35%)术中血压低持续时间较长，行紧急主动脉插管的同时加大血管活性药及正性肌力药用量等处理后血压回升，继续操作完成手术。术中均不用输血，术后有2例输2u浓缩红细胞。ICU呼吸支持时间最短为4h，最长为20h。术后平均住院时间为14.5天，全部病例治愈出院，无一严重并发症发生。
3 讨论
3.1 适应证的选择及术前准备 在理论上说，所有单纯行冠脉旁路移植的病人均可以行OPCAB术，尤其适用于高龄(≥70岁)、心功能低下(EF<40%)、肝肾功能不全、升主动脉钙化、有出血倾向、脑卒中后遗症等体外循环高危患者[3]。本组有1例合并慢性肾功能不全患者，我们术中把收缩压保持在13.3kPa以上，术中、术后采用小剂量多巴胺，扩张肾动脉，以保持肾血灌注，同时注意避免使用影响肾功能的药物，该患者术后恢复好，无肾功能衰竭出现。在术前准备方面，主要纠正心功能及控制心绞痛，利于术中搬动心脏增加对缺氧的耐受力。不稳定型心绞痛术前如用低分子肝素皮下注射，术前24h停用。若用阿司匹林，需停用1周，以免术后大出血。
3.2 麻醉配合与体外循环准备 由于OPCAB是在心脏跳动上进行血管吻合，在操作过程和搬动心脏的刺激常引起急剧的血流动力学变化。因此麻醉师术前应充分了解术前情况，预知术中有可能出现的问题，做好应对策略。同时术中应密切注意手术操作，向术者及时反映出现的各种情况，掌握用药时机，合理应用正性肌力药物与血管活性药物，维持血压的稳定，是手术成功的重要保证。体外循环的准备是OPCAB术一个不可缺少的组成部分。本组患者虽没有中转体外循环(CPB)，但我们均做好“干备”，对心功能较差者做好“湿备”。
3.3 手术操作要点 首先要有CPB下行冠脉移植术的经验，能准确迅速完成血管的吻合。同时要熟练应用心表固定器和冠状动脉中空分流栓。在血管吻合时先吻合起重要代偿作用的血管(左内乳动脉→前降支)，这样可以保证心肌的血供，增加心脏对搬动及缺氧的耐受力。在操作过程中，如出现血压降低应停止对心脏的刺激，必要时需要把心脏复回原位，待血压平稳后再进行操作。
我们认为，如有开展体外循环下冠脉旁路移植术的丰富经验和相关经验的麻醉师，掌握好适应证，开展OPCAB是可行的。
【参考文献】
[1] Caputo M, Chamberlain MH, Ozalp F, et al. Off-pump coronary operations can be safely taught to cardiothoracic trainees [J]. Ann Thorac Surg,2001,71(4):1215-1219.
[2] 胡盛寿，郑哲，周玉燕，等.常规与非体外循环冠状动脉旁路移植术治疗冠状动脉多支病变的对比分析[J].中国胸心血管外科临床杂志,2000,7(4):221.
[3] 万峰，王京生.现代冠心病外科治疗学[M].北京:中国协和医科大学出版社,2003:4.
