70岁以上老年食管癌患者手术入路的探讨

　　作者：坎达尔·阿布利孜 作者单位：新疆医科大学附属肿瘤医院胸外科， 新疆 乌鲁木齐 830011

　　【摘要】 目的： 探讨不同手术入路治疗70岁以上老年食管癌患者的可行性、手术的优点及术后发生并发症等情况。方法：回顾性分析我院胸外科2005年1月～2007年12月行三切口根治术、左胸一切口根治术、胸腹联合根治术3种手术方式治疗老年食管癌146例患者的临床资料，比较3种手术入路术后并发症、平均住院天数、淋巴结清扫情况。结果：3种手术入路的术后并发症发生率的差异无统计学意义(χ2=1.82，P=0.403);3组术后住院天数的差异无统计学意义(F=1.562，P=0.253);三切口根治术组淋巴结清扫的数量明显多于左胸一切口根治术和胸腹联合根治术组(F=6.931，P=0.017)。结论：三切口手术治疗70岁以上食管癌患者，具有淋巴结清除彻底性好、不延长住院时间、不增加手术后并发症的优点，对70岁以上心、肺功能无禁忌的老年食管癌患者可选择三切口的术式。

　　【关键词】 食管癌 老年人 手术入路

　　Study of different operative approaches on over 70 years-old patients with esophageal cancer

　　Skander·Abulizi, SUN Wei, PANG Zuo-liang, et al

　　(Department of Thoracic Surgery, Affiliated Tumor Hospital, Xinjiang Medical University, Urumqi, 830011, China)

　　Abstract： Objective： To investigate the probability, virtues and postoperative complications of over 70 years-old patients with esophageal cancer by different operative approaches. Methods： A retrospective review was performed on 146 consecutive patients aged 70 and over with esophageal cancer who underwent radical tumor resection from Jan, 2005 to Dec, 2007 by three incision, one incision or abdomino-thoracic incision respectively. Mean length of stay , the incidence rate of postoperative complications and amount of lymph resected were compared among 3 groups. Results： There were no statistic significance among 3 groups in the incidence rate of postoperative complications (χ2=1.82，P=0.403) and mean length of stay (F=1.562，P=0.253). The amount of lymph resected had statistic significance among 3 groups respectively (F=6.931，P=0.017). Conclusions： For the reason of lymphanectomy, no extension of mean length of stay and no increase of the incidence rate of postoperative complications, three incision approach should be selected for the operative treatment of esophageal cancer in elderly patients without serious cardiopulmonary diseases.

　　Key words：　esophageal neoplasm; aged; operative approaches

　　食管癌在我国的发病率已上升至肿瘤的第四位[1]，随着人民生活及医疗保健水平的提高，目前高龄食管癌患者的病例日益增多[2]。高龄食管肿瘤患者常伴有其他不同系统的合并症,如慢性支气管炎、肺气肿、高血压、糖尿病等,且各种器官组织的功能衰退使得高龄患者在手术后容易发生各种并发症。传统认为高龄食管癌患者的三切口手术(经右胸、上腹、左颈部行全胸段食管切除术),因其手术切口多、创伤大，术后并发症较多，对老年中上段食管癌患者是否采用手术治疗或采用何种方式的手术治疗(左胸后外侧切口或左胸腹联合根治术)，存在不同看法[3～5]。本文回顾性分析2005年1月～2007年12月我院70岁以上老年人食管癌患者行三切口手术、左胸后外侧切口(一切口根治术)和左胸腹联合根治术的临床病理特征，对三切口手术可行性及存在的风险进行评价和分析。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 收集我院胸外科2006年1月～2007年9月70岁以上老年食管癌手术病例146例，年龄32～ 85岁，平均(72.37±1.41)岁。汉族122例，维吾尔族14例，其他民族10例。其中男性113例，女性33例，男女比例为3.42∶1。鳞状细胞癌134例(91.78%)。三切口手术组54例(37.0%)，左胸一切口根治术组69例(47.3%)，左胸腹联合根治术组23例(15.7%)。3组患者的临床病理资料经统计学检验差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

　　表1 3组患者临床病理资料(略)

　　1.2 方法 146例行食管癌根治术，采用3种手术入路，左胸腹联合根治术组经胸游离胸下段食管，切开膈肌,游离胃，主动脉弓上或下食管胃吻合。一切口根治术组经胸游离食管，主动脉弓上或下食管胃吻合。三切口组根治术组经右胸游离食管，上腹部正中切口游离胃、左颈或右颈切口行食管颈部吻合术。比较3种手术入路术后并发症的发生情况、平均住院天数、淋巴结清扫情况。

　　1.3 统计学处理 应用SPSS13.0软件包对数据进行统计学分析，计数资料比较采用卡方检验，计量资料比较采用方差分析，检验水准α=0.05。

　　2 结果

　　2.1 术后并发症 三切口根治术组术后并发症发生率为37.04%(20/54)，一切口根治术组术后并发症发生率为30.43%(21/69)，左胸腹联合根治术组术后并发症发生率为21.74%(5/23)，3组患者术后并发症发生率之间差异无统计学意义(χ2=1.82，P=0.403)(表2)。本组死亡3例，3组术后各有1例因术后并发症死亡，一切口根治术组与左胸腹联合根治术组均因吻合口瘘死亡，三切口根治术组1例因术后心脏并发症死亡。

　　2.2 平均住院天数 三切口根治术组住院天数为(26.78±11.81) d，一切口根治术组住院天数为(25.96±12.67) d，左胸腹联合根治术组住院天数为(24.59±12.91) d,3组平均住院天数差异无统计学意义(F=1.562，P=0.253)。

　　表2 3组患者术后并发症情况(略)

　　2.3 3种根治术平均清扫淋巴结个数 三切口根治术组、一切口根治术组、左胸腹联合根治术组平均淋巴结清扫的个数分别为(24.89±11.25)、(17.46±11.62)和(18.33±9.70)个，三切口根治术组平均清扫淋巴结的数量多于其它2组(F=6.931，P=0.017)。

　　3 讨论

　　对于高龄食管癌患者采用何种手术方式，胸外科医生的认识并不相同。Balducci等[6]认为老年食管癌患者术后并发症增加，应尽量避免行三切口手术，但Sabel等[7]提出相反的观点。食管癌外科手术根治的彻底与否，直接影响到术后生存率，其根治程度与手术入路的选择密切相关。临床广泛开展的整块切除手术将癌变的食管连同周围的结缔脂肪组织和淋巴结等整块切除，因此，根据病变的具体情况选择个体化的手术入路，不但能提高手术切除率，达到整块切除的手术要求，而且能减少术后并发症的发生率及死亡率[8]。本研究结果表明，3组术后并发症发生率的差异无统计学意义(χ2=1.82，P=0.403)。肺部感染为食管癌术后较常见且严重的并发症[9]，在三切口根治术组并发症发生比例最高的是肺部感染，占25.0%(5/20)，其次为幽门梗阻和心脏的并发症，均占15.00%(3/20)。一切口根治术组并发症发生比例最高的是肺部感染，占28.6%(6/21)，其次为吻合口瘘、肺不张和心脏的并发症，均为14.3%(3/21)。左胸腹联合根治术组并发症发生比例最高的是气胸，占40.0%(2/5)，其次是肺部感染和肺不张，均为20.0%(1/5)。三切口根治术组术后因心脏并发症死亡1例，提示对于70岁以上老年食管癌的三切口手术患者应重视围手术期对心脏疾病的治疗。三切口根治术组术后出现2例吻合口瘘，处理后痊愈。一切口根治术组术后出现3例吻合口瘘，痊愈2例，死亡1例。左胸腹联合根治术组术后出现1例吻合口瘘，死亡1例。一切口根治术组、左胸腹联合根治术组因吻合口位于胸内，术后一旦出现吻合口瘘，死亡率高。而三切口根治术组因吻合口位于胸外，出现吻合口瘘时易于处理，病死率低，是三切口术式的优点。3组平均住院天数间差异无统计学意义(F=1.562，P=0.253)，提示患者手术入路的选择与住院天数之间可能没有明显的关系。目前认为，住院时间过长亦是患者发生围手术期感染的危险因素[10]，而三切口手术组并未延长患者的住院时间。食管癌淋巴结清扫彻底与否是影响食管癌患者远期生存率的关键[11],三切口根治术中淋巴结清扫的数量与一切口根治术组和左胸腹联合根治术组的差异有统计学意义(F=6.931，P=0.001),可能与胸段食管癌选择三切口根治术时，术野显露良好，操作方便，淋巴结可得到有效清除有关。胸段食管癌三切口根治术治疗食管癌具有术野显露清楚、手术操作方便、淋巴结清除彻底性好、不增加手术死亡率、不增加住院时间等优点,因此，对70岁以上胸段食管癌无严重心肺疾病的的老年患者，亦可选择三切口根治术的手术入路。

　　【参考文献】

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