超声刀小切口在食管癌根治术中的应用
发表时间：2010-09-15 浏览次数：520次
作者：林称意, 左顺庆, 张 军, 郭家龙, 原 野, 谢斌生 作者单位：(郧阳医学院附属太和医院心胸外科,湖北 十堰 442000)
【关键词】 食管癌;超声刀;电刀;小切口微创
食管癌在我国许多地区为高发恶性肿瘤，手术是其首选的治疗方法。随着微创外科的发展和超声刀的问世及在临床应用，超声刀辅助小切口食管癌根治术以其诸多优点而被临床所采用和推广。现将我院2007年3月-2008年3月80例食管癌手术治疗情况报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾分析2007年3月-2008年3月在我院胸心外科住院手术的食管癌患者80例，男63例，女17例，按手术方式不同分为超声刀小切口术组(38例)和电刀常规切口组(42例)，以下简称超声刀组和电刀组。
超声刀组：男32例，女6例，年龄36～78岁，平均年龄(57.5±9.2)岁;胸上段食管癌5例，胸中段食管癌24例，胸下段食管癌9例;长度2～8.5 cm; TNM分期：T1N0M0 2例，T2N0M0 11例，T2N1M0 5例，T3N0M0 14例，T3N1M0 6例;其中左颈部吻合15例，胸内吻合23例;共清扫淋巴结367枚。
电刀组：男31例，女11例，年龄29～70岁，平均年龄(52.3±8.6)岁;胸上段食管癌7例，胸中段食管癌29例，胸下段食管癌6例;长度2.5～9.5 cm;TNM分期：T1N0M0 1例，T2N0M0 12例，T2N1M0 6例，T3N0M0 15例，T3N1M0 8例;其中左颈部吻合18例，胸内吻合24例;共清扫淋巴结459枚。
1.2 超声刀设备
美国强生公司，型号：GENERATOR300，频率55.5 kHz，刀头振动幅度50～100 μm，有5 mm和10 mm两种外径的刀头，具有平面、钝面及锐面三种类型，快、慢档应用途径，以适合不同组织的切割和凝血功能。
1.3 手术方法
超声刀组：作左外侧切口，经左第6、7肋间进胸，前至锁骨中线，后到腋后线，保留或部分切断前锯肌，沿肋间做切口，长度12～15 cm，颈部吻合者配以左胸锁乳突肌内侧4～5 cm斜切口。牵拉食管及周围淋巴等软组织[1]，用锐面刀头快速档直接分离纵隔胸膜及少血管区筋膜，遇到食管滋养血管先以钝面刀头慢速档凝固后再用快速档切断。对于血管直径3 mm以下的胃大小网膜、胃隔韧带、胃脾韧带，一般选择快慢速档相结合直接予以切割开，胃左动脉先以钝面刀头慢速档凝固后再用快速档切断，其近心端予以丝线结扎。对于直径2 mm以下的血管以钝面刀头速档直接切断，2～3 mm的血管先以钝面刀头慢速档凝固后再用快速档切断，大于3 mm的血管，为了安全通常加以结扎或缝扎。对于再次出血点可以用钝面刀头夹住慢档凝固止血[2]。淋巴结清扫，提起淋巴等软组织，用锐面刀头快速档直接分离切割加以清扫，遇到淋巴结基部的血管及淋巴导管可用慢速档凝固后再用快速档切断[3]。食管胃吻合，采用胸内吻合器吻合或颈部行手工单层宽边吻合。
电刀组：左后外侧切口25～30 cm，横断背阔肌和前锯肌，或配以左颈部斜切口。常规的钝锐性分离后以电刀电凝止血或加以电刀对少血管区的切割，食管滋养血管予以钳夹切断结扎处理。采用电灼法切开网膜或韧带的浆膜层和少血管区，用血管钳分离出血管后钳夹、切断、丝线结扎。对于直径2 mm以下的血管钳夹电凝后予以切断，直径大于2 mm的血管通常需要结扎处理。淋巴结清扫，直接以电刀对提起的淋巴结进行切除。食管胃吻合，同样采用胸内吻合器吻合或颈部行手工单层宽边吻合。
1.3 统计方法
应用SPSS13.0统计软件对结果数据进行分析，数据用x±s表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
所有病例均顺利完成手术，术后均无出血二次手术，无吻合口瘘的发生，电刀组有一例患者术后第5天出现急性心肌梗塞，右心衰，经溶栓，扩容，抗凝等治疗治愈出院。两组均无死亡记录。两组治疗结果比较，超声刀组在术中出血及术后引流方面优于电刀组，见表1。表1 两组治疗结果比较 注：与电刀组比较,*P<0.05
3 讨论
3.1 超声刀原理及特点
超声刀是利用超声频率发生器(55.5 kHz)使金属刀头产生机械振荡，使所接触的组织细胞内水汽化，蛋白氢腱断裂，细胞崩解重新融合，组织被凝固后切开，因此超声刀能凝固切开实质性的组织和结缔组织。超声刀具有最小的热损伤，其能量传播不超过0.5 mm，因而具有精确的切割作用，可安全地在重要的脏器和大血管旁边进行。超声刀使蛋白凝固封闭血管达到止血，可封闭3 mm左右的血管，其止血作用安全可靠，因此术中失血少。电刀的工作原理是利用电流通过人体组织时电阻增大引起发热高温而使组织细胞变性、坏死、干燥皱缩、碳化、焦痴达到止血或切割的目的。因其能量传播较远，有损伤周围器官的危险而不宜做精确切割，它的皱缩、碳化、焦痴止血作用，相对而言，不宜作较大血管的止血。
3.2 超声刀的优点
⑴超声刀手柄长，在其辅助下大大减少了直接手工操作：食管滋养动脉结扎、胃网膜血管结扎、肝胃韧带脾胃韧带的结扎，特别是难处理的胃短动脉(脾胃韧带过短时)的结扎，这些因素促使了小切口微创手术的出现。⑵当肿瘤靠近主动脉或支气管时，利用超声刀的精准切割(能量传播不超过0.5 mm)，能更好地分离肿瘤与主动脉或支气管的间隙，并减少对主动脉和支气管的误伤。⑶超声刀安全可靠的止血效果有效地减少了术中术后出血，且利用超声刀清扫淋巴结简便易行，极大地减少了术后淋巴液渗出，减少输血带来的副反应及术后胸液偏多延迟拔管所带来的痛苦。⑷操作过程无烟、无味、无刺激、无弧光、无废气，对手术者影响小，视野清晰，无电刀所致的电流反应[4]。超声刀不与组织粘连，同时也减少了线头残留从而减少术后腹腔粘连的机会[5]。
3.3 小切口微创
随着我国医疗水平的不断提高和微创技术的日新月异，对于恶性肿瘤在能够达到手术根治的前提外，广大医疗工作者越来越注重患者术后疼痛、恢复情况以及日后的生活质量。本组病例中通过采用超声刀辅助小切口微创手术减小了胸壁切口和胸壁肌肉的损伤，极大地减少了手术创伤，术中出血量减少，术后引流量减少，缩短了胸腔引流管留置时间，减轻病人术后早期的伤口疼痛，和术后胸壁的紧缩感，缩短了住院日，使患者病情更快地恢复。超声刀辅助小切口食管癌根治术值得临床推广应用，但是采取小切口微创手术应具备相应的手术操作技能和必要的辅助设备如超声刀和头灯等[6]。
【参考文献】
[1]王旭广，杨鲲鹏，苏彦河，等.改良左胸小切口与常规开胸食管癌切除术疗效比较[J].中国微创外科杂志，2006， 6(10)：740-741.
[2]胡建昆，张 波，陈心足，等.新型超声刀在胃癌根治术中的应用及技巧[J].中国普外基础与临床杂志，2008，15(10)：718-721.
[3]张秀雄，姜建青，刘宝玉.超声刀在食管癌手术中的应用观察[J].西南军医，2006，8(6)：46-47.
[4]陆维祺,赵 纲,陆 巍,等.新型超声刀用于胃癌根治术的评价[J].中国实用外科杂志,2008，28(3)：203-205.
[5]陈长年，赵言明.超声刀切除胆囊97例[J].人民军医，2004，47(1)：27.
[6]方 强，韩永涛，肖文光，等.微创小切口在食管癌外科中的应用[J].中华消化外科杂志，2006,5(5)：354-368.
