食管穿孔的诊断与治疗
发表时间：2010-09-20 浏览次数：487次
作者：江 海1,2 , 刁路明1, 李 炳2, 陈予民2, 魏远福2 作者单位：(1 武汉大学基础医学院病理学教研室, 湖北 武汉 430000;2郧阳医学院附属人民医院心胸外科, 湖北 十堰 442000)
【关键词】 食管穿孔;修补
食管穿孔是指食管由各种意外性损伤或自发性破裂所引起的严重危及生命的疾病，病死率高达15%～20%[1] 。现将我院1990年2008年收治的11例各种原因所致食管穿孔诊断与治疗经验报道如下。
1 临床资料
本组11例食管穿孔患者，男7例，女4例。年龄2263岁(平均35岁)。穿孔原因：异物性穿孔6例(鱼刺3例，假牙3例)，医源性穿孔2例(食管镜检查)，外伤性穿孔1例(胸部挤压伤),自发性穿孔1例,腐蚀性穿孔1例。穿孔部位：颈段穿孔4例，胸段穿孔7例。发病至确诊时间：最短2 h，最长7 d。
处理方法：11例中4例保守治疗，采用禁食、鼻饲3例、胃造瘘1例，同时静脉应用大剂量广谱抗生素和抗厌氧菌制剂。手术治疗7例， 其中4例行单纯修补与带蒂大网膜加固，颈部引流1例，1例切除胸段食管、结扎颈部食管外置与二期结肠代食管术。1例切除胸段食管、食管胃一期吻合术。
2 结果
3例颈段食管穿孔痊愈;8例胸段穿孔患者中7例治愈(87.5%)，死亡 1例(12.5%)。此 8例中穿孔在食管中段者7例，下段者 1例。死亡1例为腐蚀性食管穿孔，因出现支气管胸膜瘘合并严重感染死亡。
3 讨论
3.1 病因
食管穿孔可由多种原因引起，器械、外伤、异物、腐蚀、放射等均可造成食管不同部位、不同程度的损伤。国外报道器械损伤其发生率占食管穿孔60%～70%，主要由食管内窥镜检查及食管狭窄扩张引起[2]。 国内陈胜秋、于涛报道异物性穿孔较多见[3];其次为外伤和医源性(器械损伤)。本组病例中，异物性穿孔54.5%(6/11), 医源性穿孔18.2%(2/11)，外伤性穿孔9.1%(1/11),自发性穿孔9.1%(1/11),腐蚀性穿孔9.1%(1/11)。
3.2 诊断
食管穿孔常见临床症状是颈部、胸骨后剧烈疼痛、吞咽困难、呕血、发热、颈部皮下气肿、纵隔气肿、液气胸。最常用的检查方法是X线。纵隔气肿、液气胸是诊断食管穿孔的重要依据。食管碘油或碘水造影也非常重要，造影剂漏于食管之外可确诊，但结果为阴性时，也不能完全排除。目前用食管镜诊断食管穿孔的意见尚有争议，国外sandrasagr等认为在高度怀疑食管穿孔而X线检查阴性时，应行食管镜检查[4];也有学者认为应慎用食管镜以避免加重病情[5]。如有胸腔闭式引流管，口服美蓝观察胸液颜色，有助于诊断;CT下口服高密度造影剂扫描能发现小瘘口，多数病例准确诊断并不困难。
延误诊治的原因主要是对自发性食管破裂认识不足。本组1例开始误诊为肺部感染合并肺不张,后出现脓气胸,外科行胸腔闭式引流术,引流出食物残渣后确诊。外伤引起的食管穿孔因合并伤严重容易被忽略，至于医源性或异物引起的食管裂孔，因有明确病史，诊断多较容易。
3.3 治疗
3.3.1 保守治疗：颈部食管穿孔，多行保守治疗或单纯引流，预后较好。脓肿应及早充分切开引流，必要时可放置多管引流或抗生素局部冲洗，以避免脓肿破向胸腔，故颈部食管穿孔是否闭合，关键在于脓腔引流是否彻底充分，脓腔周围炎症水肿是否迅速消退，以及患者营养状况是否改善[6]。
颈段食管穿孔只要及时采取正确的处理措施，治愈率高,恢复好。胸段食管穿孔的存活率与穿孔后到施行手术的间隔时间有直接关系。手术原则上应于24 h内修补，否则愈后较差，死亡率高。穿孔超过24 h者，若感染轻、全身状况好，也应争取手术修补。据临床统计，伤后距开始治疗的时间超过24 h者，病死率超过早期治疗3倍多。穿孔后的时间并不是决定修补手术的唯一标准。而胸腔感染程度和食管组织炎性水肿则是重要的决定因素。不适于手术而采用保守治疗者，待炎症局限后再延期手疗。
3.3.2 手术治疗：⑴直接缝合修补：主要用于早期穿孔，撕裂组织较整齐者。缝合时切忌张力，界限要清，用带蒂大网膜填塞纵隔感染灶，包裹覆盖食管修补处，可明显改善组织愈合能力[7]。食管修补术的方法是彻底清创食管破口及胸腔纵隔腔，以破口为中心松解上下及周围食管，充分显露食管黏膜窗口周围解剖结构，确定食管黏膜破损范围大小，清创至正常黏膜处，浆肌层分层缝合，大网膜包埋食管缝合口;⑵食管外置：用于病情严重、纵隔胸腔感染明显、食管破裂处组织坏死者。方法是切除全胸段食管、颈部食管外置、缝扎贲门并行胃或空肠造瘘，待病情稳定后，再建食管(多行结肠代食管术)。此手术较大，只要去掉污染源，引流充分，营养支持，术后效果好;⑶局部病变切除与胃食管吻合：用于食管破裂较长、组织水肿严重、直接缝合修补且穿孔时间短、病人全身情况良好者;⑷开胸清创，胸腔引流：经破口在食管腔内置"T"管引流，穿孔附近行胸腔引流。待3周后窦道形成再拔管，瘘口不愈合者，再行二次手术。
综合治疗也极为重要。由于食管穿孔病人不能进食，加上发热、感染等机体消耗严重，除充分引流或手术切除污染源外，还应由静脉或空肠造瘘行高价营养治疗，积极采用大剂量抗生素、调整病人内环境，以期穿孔尽快愈合或尽早手术治疗。
【参考文献】
[1]邵令方,王其彰.新编食管外科学[M].石家庄:河北科学技术出版社,2002:451.
[2]Sarr MG,Pemberton JH,Payne WS.Managemengt of instrument perforationS of the esophagus[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1982,84(2):211218.
[3]于 涛,李建业,蒋 俭,等.食管穿孔的外科治疗[J].中华现代外科杂志,2004,1(5):416-417.
[4]Sung SW,Park JJ,Kim YT,et al.Surgery in thoracic esophageal perforation:primary repair is feasible[J].Dis Esophagus,2002,15(3):204209.
[5]姚 珂,闵家颏,张国强,等.食管穿孔外科治疗33例临床分析[J].中华外科杂志,2004,42(11):703704.
[6]程 波,汪天虎,张力平,等.食管穿孔的诊断与外科治疗[J].重庆医科大学学报,2006,31(3):443445.
[7]程邦昌,高尚志,涂仲凡,等.大网膜移植治疗食管感染、穿孔[J].中国胸心血管外科临床杂志,2002,9(1):6667
