国产牛颈静脉带瓣管道重建右室流出道

　　作者：李炳，江海，阮鹏，陈予民，况军，刘传泉，魏远福 作者单位：(郧阳医学院附属人民医院心胸外科，湖北 十堰 442000)

　　【摘要】目的：探讨国产牛颈静脉带瓣管道(VBJV)在右室流出道重建术中的应用和术后早期临床疗效。方法： 6例病人使用了完整牛颈静脉带瓣管道重建右室流出道。记录术后并发症，术后3个月用心脏超声对移植的牛颈静脉进行功能评价，检查新建肺动脉瓣跨瓣压、移植牛颈静脉管道直径和有无瘤样扩张远端吻合口压差等。结果：所有患者住院期间均无栓塞等带瓣管道相关并发症发生，恢复顺利出院。术后3个月超声检查均提示移植的管道通畅，2例新建的肺动脉瓣轻度反流。结论：国产牛颈静脉带瓣管道易于获取，型号较齐全，移植后早期临床疗效满意，可作为一种右室流出道重建的替代材料。

　　【关键词】 牛颈静脉带瓣管道;右室流出道;重建

　　Reconstruction of Right Ventricular Outflow Tract with Valved Bovine Jugular Vein

　　LI Bing, JIANG Hai, RUAN Peng, CHEN Yu-ming, KUANG Jun, LIU Chuan-quan, WEI Yuan-fu

　　(Department of Cardiothoracic Surgery, Renmin Hospital，Yunyang Medical College, Shiyan，Hubei 442000,China)

　　Abstract：Objective To explore the clinical efficacy of the valved bovine jugular vein in right ventricular outflow tract(RVOT) reconstrction. Methods Totally 6 patients was performed ROVT reconstruction from December 2006 to March 2007 and complications were recorded, and the function of the implanted valved bovine jugular vein was evaluated by Doppler echocardiography three months after operation. Results There was no perioperative embolism related to the valved bovine jugular vein. Six patients were discharged well three months after operation. Echocardiography showed that reconstructed ROVT was patent, and two implanted conduits had mild regurgitation. Conclusion The valved bovine jugular vein provides the favorable hemodynamic performance and thus could be an excellent substitute in the reconstruction of ROVT.

　　Key words：Valved bovine jugular vein; Right ventricular outflow tract; Reconstruction

　　许多复杂性先天性心脏病需要重建右室流出道(right ventricular outflow tract, RVOT)，常用的材料有自体心包、异种材料、同种异体主动脉带瓣管道等。这些材料均存在其局限性，效果不理想。带瓣牛颈静脉(valved bovine jugular vein,VBJV)组织相容性、血流动力学性能好，取材容易，大小易匹配，被认为是一种很有前途的材料。我们采用阜外医院研制的VBJV进行RVOT重建，获得良好的早期效果，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　2006年12月-2007年3月，6例病人应用VBJV进行右室流出道重建。其中男3例，女3例;年龄2岁~26岁，平均(6.5±5.5)岁;体重10~55 kg，平均(16±9) kg。病种:法洛四联症(TOF)合并肺动脉严重发育不良2例(其中合并动脉导管未闭1例)，肺动脉闭锁( PA)2例，右心室双出口(DORV)2例(其中1例合并左冠状动脉起源于右冠状动脉畸形)。全部病例有活动后心悸气促，均有不同程度发绀和杵状指(趾)，X线胸片显示均有不同程度肺缺血，心胸比率为0.5~0.6。心电图显示右室肥大4例，不完全右束支阻滞1例。全部病例采用彩色超声心动图检查证实。

　　1.2 VBJV的制备

　　VBJV由阜外医院自行研制。挑选管壁完整、瓣膜开闭功能良好的新鲜牛颈静脉(管径8~40 mm),经戊二醛(glutaraldehyde，GA)交联制备[1]。制备后采用辛醇改性处理保存。2周后连续2次取血管组织作细菌和霉菌培养，培养为阴性者，依据病人的体重和术中所见，选择相应口径的VBJV用于RVOT的重建。

　　1.3 VBJV的应用

　　病人均在体外循环心脏停跳下使用完整VBJV重建右室与肺动脉远端或融合部的连接。选择VBJV直径的原则为超过同年龄正常体重相对应的主肺动脉直径2~4 mm。

　　所有病人术后3个月接受心脏超声复查，检查新建肺动脉瓣跨瓣压、移植牛颈静脉管道直径和有无瘤样扩张远端吻合口压差等。

　　2 结果

　　病人全部治愈出院。术后住院8~22 d，平均(10.5±6.4) d。接受完整VBJV移植术后常规肝素抗凝，然后口服阿司匹林至术后3个月。术后均无持续低热等异物反应。

　　术后3个月超声检查均提示移植的管道通畅，新建肺动脉瓣平均跨瓣压差为(13±8) mmHg(3~28 mmHg)，2例新建的肺动脉瓣轻度反流，未发现移植管道狭窄、瘤样扩张和血栓形成。所有远端吻合口均通畅。

　　3 讨论

　　许多复杂性先天性心脏疾病，如TOF、PA、DORV等均需要重建流出道，或行右室肺动脉连接，常用的材料有自体心包、异种材料、同种异体主动脉带瓣管道、人工合成的带瓣管道等。这些材料和方法均存在局限性，自体心包构造带瓣的结构，效果不理想[2]，造成肺动脉反流、慢性右心功能不全，恢复慢，易钙化失去功能等; 同种异体主动脉带瓣管道来源受限，大小不易匹配，容易退行性变，而且有免疫反应[3]。较为理想的材料应是组织相容性、血流动力学性能好，取材容易，大小易匹配。

　　国外最近几年已将VBJV作为同种带瓣管道替代材料应用于复杂先心病的右心室与肺动脉连接重建中，大多早期应用结果显示VBJV性能良好[4-5]，国外一些科研机构已经制备VBJV并开始应用于临床[6]。据报告VBJV有以下优点：来源丰富，可以根据需要采集不同口径的材料;处理简单，只需简单的固定即可;材料长度足够，适合各种不同病变的需要;牛颈静脉瓣来自静脉系统,薄而柔软,开放压力低，生物力学性能接近人体肺静脉瓣，适合人体右心系统的低压环境;可以提供良好的血流动力学性能。

　　目前对完整VBJV移植后是否常规抗凝仍无定论[4]。我们移植完整VBJV后，采用了小剂量抗凝的方案，即术后早期给予肝素，然后口服小剂量阿司匹林直至术后3个月，所有病人无论出院还是早期随访期内均未发现有急性或慢性血栓形成现象，无排斥反应和钙化征象。

　　本组VBJV移植后重建的肺动脉瓣血流动力学性能良好，移植后3个月超声检查仅发现2例存在较轻肺动脉瓣反流现象, 而其中1例术前即存在重度肺动脉高压, 术后早期残余的肺动脉高压使瓣膜容易反流。本组短期随访未发现有瓣膜水平的狭窄和管道瘤样扩张性改变。有报道显示[7], VBJV的瓣膜水平反流不会随着时间的延长而加重。我们认为, 对国产VBJV的瓣膜功能需要更长时间的随访。

　　关于VBJV重建右室流出道后的中、远期管道再狭窄，有报道认为[7]，狭窄的发生与VBJV的口径和患者的年龄密切相关，若应用口径小于12 mm VBJV则更易导致慢性狭窄;而且狭窄并非发生在瓣膜水平，而是发生在移植管道的远端，即VBJV和肺动脉端吻合处。目前对这种VBJV较特殊的管道狭窄的原因仍不明确，可能的原因包括血流的剪切力影响、管道口径或长度选择不当、残留GA促进吻合口纤维增生、异种异体的免疫排斥等。

　　虽然我们应用VBJV取得了较好的早期临床疗效，尚未发现管道再狭窄现象，但因为临床应用病例数有限，随访时间不长，故尚待多中心、多病例的长期应用和观察，才能对VBJV作全面客观地评价。

　　【参考文献】

　　[1]李胜利,胡盛寿. 带瓣牛颈静脉作为右室肺动脉连接管道的研究[J].中华胸心血管外科杂志,2004,20(4):248-249.

　　[2]Gundry SR, Razzouk AJ, Boskind JF, et al. Fate of the pericardial monocusp pulmonary valve for right ventricular outflow tract reconstruction: early function,late failure without obstruction[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 1994, 107(3): 908- 913.

　　[3]Tam RK, Tolan MJ, Zamvar VY, et al. Use of larger sized aortic homograft conduits in right ventricular outflow tract recon-struction[J]. J Heart Valve Dis, 1995, 4(6): 660-664.

　　[4]Dave HH, Kadner A, Berger F, et al. Early results of the bovine jugular vein graft used for reconstruction of the right ventricular outflow tract[J]. Ann Thorac Surg, 2005, 79(2):618-624..

　　[5]Boethig D,Thies WR,Hecker H,et al.Mid term course after pediatric right ventricular outflow tract reconstruction: a comparison of homografts,porcine xenografts and contegras[J].Eur J Cardiothorac Surg,2005,27(1):58-66.

　　[6]Breymann T, Thies WR, Boethig D, et al. Bovine valved venous xenografts for RVOT reconstruction:results after 71 im- plantations[J].Eur J Cardiothorac Surg,2002,21(4):703-710.

　　[7]Gober V, Berdat P, Pavlovic M, et al.Adverse mid-term outcome following reconstruction using the contegra valved jugular vein[J].Ann Thorac Srug,2005,79(2):625-631.