电视胸腔镜手术治疗肺部肿物75例分析

　　作者：李延峰，叶惠龙，洪银城 作者单位：厦门市第三医院胸心外科，福建 厦门 361100

　　【摘要】目的：探讨电视胸腔镜手术治疗肺部肿物的适应证及手术方法。方法：回顾性分析75例肺部肿物的临床资料，电视胸腔镜(VATS) 29例，电视胸腔镜辅助小切口手术(VAMT) 46例。结果：无手术死亡，术后并发肺部感染2例，胸腔积液1例，经胸管中注入高渗糖或滑石粉后痊愈出院。结论：电视胸腔镜手术治疗肺部肿物安全、可靠，电视胸腔镜辅助小切口手术对诊断为肺癌的病例可同时进行淋巴结清扫。

　　【关键词】 肺 肿瘤 肉芽肿 结核 胸腔镜检查 外科手术

　　Videoassisted thoracoscopic surgery for pulmonary lumps in 75 cases

　　LI Yanfeng， YE Huilong， HONG Yincheng

　　(Department of Cardiothoracic Surgery, Xiamen 3rd Hospital, Xiamen 361100,China)

　　[ABSTRACT] Objective: To investigate the indication and operative metheod of videoassisted thoracoscopic surgery for pulmonary lumps. Methods: Data of 75 patients with pulmonary lumps treated by videoassisted thoracoscopic surgery (VATS) (29 cases)and videoassisted minithoracotomy (VAMT)( 46 cases) were analyzed retrospectively. Results: No death occurred. 2 patients complicated pulmonary infection,1 case had postoperative pleural effusion and was cured by treated using hyperosmotic glucose or talc through drainage tube; other patients discharged with satisfaction. Conclusion: VATS for pulmonary lumps is safe and reliable; VAMT may do lymphadenectomy in lung carcinoma.

　　[KEY WORDS] Lungs; Neoplasm; Granuloma; Tuberculosis; Thoracoscopy; Surgical procedures, operative

　　近年来随着电视胸腔镜技术的提高，胸腔镜手术在胸外科的应用范围逐渐扩大。2003年3月～2008年3月用电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery， VATS)或电视胸腔镜辅助小切口手术(video assisted minithoracotomy， VAMT)治疗肺部肿物75例，效果满意。现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组男性53例，女性22例;年龄23～78岁，平均年龄(49±22)岁。左侧肺部肿物48例，其中左肺上叶21例，左肺下叶23例，左肺上叶及下叶各1个肿物4例;右侧肺部肿物27例，其中右肺上叶13例，右肺下叶14例。肺癌36例，术后分期1期21例，2期14例，3a期1例;肺部炎性肉芽肿22例，肺结核球11例，肺嗜酸性肉芽肿4例，错构瘤2例。术后诊断为肺癌的术前合并胸腔积液2例。

　　1.2 手术方法

　　使用德国产鲁道夫电视胸腔镜1套(使用10 mm 0°镜)，胸腔镜器械1套。本组均采用静脉复合全身麻醉，双腔气管内插管，单侧健肺通气，健侧卧位。常规于腋中线第7或第8肋间切开第1个15 mm切口，置入10.5 mm套管，由此进入10 mm胸腔镜进行探查。在胸腔镜监视下直视选择其他2个操作切口，放置VATS手术器械，一般3个切口形成“品”字形。如胸腔广泛粘连或肿物比较大或恶性可能性大的即采用胸腔镜辅助小切口操作法，切口约6～10 cm，一般选择下部2个切口连线弧形切开，牵开肋骨，配合常规开胸器械小撑开器完成胸内操作。孤立性肺部肿物，位于肺叶周边，小于5 cm的，采取用EndoGIA楔形切割缝合。对胸膜腔广泛粘连者或术中快速冷冻病理检查提示恶性的用VAMT法。2例合并胸腔积液的，术中常规送500 mL行病理检查。术后常规放置1条胸腔引流管并用水封瓶持续低负压吸引。

　　2 结果

　　75例患者均痊愈出院。行VATS 29例，VAMT 46例。本组手术时间最短30 min，最长130 min，平均(65±39) min。术中出血10～200 mL，术后2～16 d拔除胸腔引流管，平均(5.2±4.1) d。术前有胸腔积液2例，术后仍持续引流超过1周者1例，经胸管中注入高渗糖或滑石粉、加强支持治疗及全身化疗后，10～16 d痊愈。合并肺部感染2例，经加强抗炎及拍背咳痰等处理后痊愈。胸腔积液经离心后病理检查未发现癌细胞。肺癌36例，其中鳞癌31例，腺癌4例，腺鳞癌1例。随访生存3个月5例，1年8例，2例失访，21例仍在随访中。

　　3 讨论

　　3.1 VATS的优点及适应证

　　电视胸腔镜手术开展后经过发展，目前在胸外科应用广泛，技术逐渐成熟[1]。肺部肿物经CT或胸片检查位于肺叶边缘者，术前定性比较困难，纤维支气管镜检查无法达到[2]。传统开胸手术创伤大、出血多、恢复慢、疤痕长[3]。而电视胸腔镜手术具有安全[4]、创伤小、痛苦轻、对心肺功能影响小、恢复快、符合美容要求等优点，深受患者欢迎[5]。我们体会，对以下几种情况应积极行电视胸腔镜手术治疗：①肺部占位，经胸片及CT证实，位于肺叶周围，体积在5 cm左右，能经内镜下楔形切除的;②术前诊断不明确，不能取得病理学资料的;③恶性可能性大，或合并胸腔积液的;④年纪比较大，体质比较差的;⑤术中明确恶性的，应及时辅助小切口开胸扩大手术范围并行肺门和纵膈淋巴结清扫。

　　3.2 VAMT是VATS的补充

　　VATS标准操作法是手术操作完全在胸腔镜下完成，VATS改良操作法(即VAMT)是胸腔镜辅助小切口操作法，切口约6～10 cm，牵开肋骨，应用传统开胸技术和内镜器械相配合进行手术，优势互补，既发挥了微创技术的优势，又达到了传统开胸手术安全可靠的效果[6]。术中对肺癌可行肺叶切除并切开纵隔胸膜，清扫肺门及纵隔淋巴结。

　　VAMT接近VATS的手术创伤，同样具备VATS的优点[7]，它解决了肺癌胸腔镜手术中淋巴结清扫问题[8]，同时避免了传统开胸手术创伤大、出血多的不足，既可减少分离出血，达到根治肺癌，又节省手术时间。本组46例VAMT术，其中32例为VATS术中快速冷冻病理检查恶性后改辅助小切口胸腔镜手术;14例肿物比较大，考虑肿物经操作孔难以取出直接行VAMT的，其中4例术中快速冷冻病理检查诊断为恶性后增加行肺叶切除及行肺门和纵隔淋巴结清扫，其他10例为炎性肉芽肿或嗜酸性肉芽肿，经小切口切除，取出肿物后关胸。

　　3.3 并发症及其防治

　　胸腔镜手术常见并发症有肺漏气、出血、胸腔积液等。我们采取如下措施：①选择性地行胸膜固定术：本组病例中对术前伴有胸腔积液的2例患者，术中直接行胸膜固定术，采用干纱布浸泡高渗糖行壁层胸膜摩擦，减少术后胸腔积液。②对于术后经引流仍持续不断超过5 d的胸腔积液，予经胸管中注入高渗糖或滑石粉加利多卡因，夹闭胸管2 h，嘱患者反复变换体位，一般灌注1～3次就可以明显减少胸管引流量，放置最长16 d拔管。未再次开胸止血。③对确诊为肺癌者术后及时采取全身化疗等综合性治疗：术后1周左右，视患者恢复情况，及时予全身化疗，既减少胸腔积液产生，又符合对肿瘤治疗的综合性治疗原则。

　　3.4 预后及其他

　　手术前合并胸腔积液的肺癌病例，胸腔积液经离心后病理检查虽然未找到癌细胞，术后亦经胸膜固定及全身化疗，预后仍然比较差，随访均未超过3个月，但是与未行手术者比较，明显减轻疼痛及胸腔积液导致的胸闷、气喘等症状，提高生活质量，未延长生存期。结合辅助小切口治疗肺部肿物，随着胸腔镜技术不断提高，手术范围逐渐扩大，在周围型肺癌治疗上亦应行纵隔淋巴结清扫，结果与常规开胸同样的效果[9]，3年生存率与开胸手术无明显差异。故胸腔镜下治疗肺部肿物是可行的、安全的，近期效果满意。但远期疗效有赖于进一步循证医学观察。

　　【参考文献】

　　1 陈鸿义，王俊.现代胸腔镜外科学[M].北京：人民卫生出版社，1997.98.

　　2 赵晓菁，罗清泉，周允中.电视胸腔镜辅助下小切口肺癌手术的临床研究[J].中国癌症杂志，2006，16(4)：381384.

　　3 梁正,李少伟，刘丹丹,等.电视胸腔镜手术治疗自发性气胸[J].中华胸心血管外科杂志,1998,14(4):201202.

　　4 陈力强，黄少先.胸腔镜辅助小切口治疗早期周围型肺癌[J].临床医学，2007，27(3)：12.

　　5 杜贾军,孟龙，刘凡英，等.电视胸腔镜治疗自发性气胸36例总结[J].中国内镜杂志,2002,8(12):7677.

　　6 钱永跃，徐忠恒，陈勇兵，等.胸腔镜辅助小切口肺叶切除术治疗肺癌临床研究[J].肿瘤,2004,24(5):485487.

　　7 何建行，杨运有，韦兵，等.电视胸腔镜手术230例[J].中华外科杂志,1996，(34)：73.

　　8 林敏，涂远荣，李旭，等.胸腔镜辅助小切口肺癌根治术102例[J].中国癌症杂志，2006，16(5)：388389.

　　9 魏立，赵松，贾敬周，等.胸腔镜下小切口对肺癌淋巴结清扫的研究[J].医药论坛杂志，2006，10(27):1314.