手术无法切除肺癌术中转用氩氦刀治疗15例分析

　　作者：庄聪文，张哲明，翁向群，杨胜生，曾志勇，程先进，刘道明 作者单位：解放军南京军区福州总医院 心胸外科，福建 福州 350025

　　【摘要】 目的 探讨术中氩氦刀靶向冷冻治疗系统治疗术中无法切除的晚期肺癌的安全性及有效性。方法 2004—2006年期间，15例在开胸后发现无法切除的晚期肺癌患者在术中使用氩氦刀治疗。结果 15例患者中，平均生存期11.6月，咳嗽、气促及咯血症状明显减轻。结论 术中氩氦刀治疗可以延长术中无法切除的晚期肺癌的平均生存期，改善患者的症状，提高患者的生活质量，不失为一种有效的姑息治疗方法。

　　【关键词】 肺肿瘤;氩氦刀;冷冻消融治疗

　　Intraoperative ArHe Targeted Cryoablation for Inoperable Lung Cancer

　　Zhuang Congwen, Zhang Zheming, Weng Xiangqun, Yang Shengsheng, Zeng Zhiyong, Cheng Xianjin

　　(Department of Cardiothoracic Surgery, Fuzhou general hospital of Nanjing Military Region, PLA, Fuzhou 350025, China)

　　Abstract： Objective To investigate the efficacy and the safety of intraoperative ArHe targeted cryoablation in the patients with inoperable lung cancer.Methods The clinical data of 15 patients with inoperable lung cancer receiving intraoperative ArHe targeted cryoablation in our hospital from 2004 to 2006 were retrospectively analyzed.Results The average survival time for the 15 patients was 11.6 months.Conclusion The survival time of the patients with inoperable lung cancer undergoing intraoperative cryoablation is prolonged. ArHe targeted cryoablation is a good palliative therapy for the disease because it not only relieves symptom but also improve the patients' life quality.

　　Key words： lung neaoplasm; ArHe knife; cryoablation

　　肺癌是最常见的恶性肿瘤，预后不佳，手术切除仍是提高生存率的主要方法，但确诊时约85%患者为局部晚期而无法手术治疗[1]，文献报道术前判断可以手术的患者中，约有20%的患者术中探查因呼吸功能差或转移不能施行根治性切除[1]。我们对15例术中无法切除的肺癌患者进行了术中氩氦刀治疗，疗效良好，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2004年4月—2006年8月，我们共手术治疗非小细胞肺癌260例，其中15例在术中发现比预期严重而不能切除(5.8%)，其中男13例，女2例，平均年龄64(49～71)岁。主要症状：咳嗽13例(86.7%)，气促8例(53.3%)，咯血6例(40.3%)，胸痛5例(33.3%)。术前TNM分期Ⅱa1期1例，Ⅱb期2例，Ⅲa期12例。病理示鳞癌10例，腺癌2例，大细胞癌2例，表皮黏液样癌1例。肺功能差不能耐受全肺切除3例，肿瘤侵犯肺动脉干3例，肿瘤侵犯肺静脉5例，肿瘤侵犯胸壁4例。

　　1.2 设备 氩氦靶向手术治疗系统(氩氦刀)是美国Endocare公司生产，由4把刀控制器及超导刀组成。4刀控制器能单独控制4个冷热绝缘超导刀。超导刀中空，刀的直径分别为2、3、5、8 mm，可输出高压常温氩气(冷媒)或高压常温氦气(热媒)。温差电偶直接安装在刀尖，可连续监测刀尖的温度。

　　1.3 治疗方法 15例均行剖胸探查术加氩氦刀治疗。手术中充分暴露瘤体，在直视下，把超导刀插入靶区，进行氩氦刀冷冻治疗，每点两个循环。一般冷冻15 min 后停止冷冻，被动复温到0 ℃(约10 min)再次冷冻20 min。然后利用氦气升温到15 ℃退出氩氦刀，如有出血或漏气，予以压迫或缝合止血。若病灶较大者，选取多点进行冷冻，每点两个循环，各点冷冻范围互相覆盖。

　　2 结果

　　术中出血100～500 ml，平均200 ml。术后胸腔闭式引流管留置时间2～5 d，平均2.7 d。1例左肺中央型表皮黏液样癌的患者术中出现气管内出血，经过压迫止血处理后症状缓解，其余术后均未出现漏气或气胸等并发症。全组术后平均随访9月，3月后复查CT示均见肿瘤不同程度缩小，缩小范围15%～90%，其中有3例病灶内出现空洞。症状如咳嗽、气促、咯血及胸痛明显减轻，精神、饮食均有明显改善，Karnofsky评分较术前提高了10～40分，生活质量显著提高。术后均行紫杉醇+顺铂等方案辅助化疗，其中7例术后行姑息性放疗，1例行同步放化疗，1例辅助重组人血管内皮抑制素注射液(恩度)治疗。1年生存率为50%，平均生存期为11.6月，术后死亡多因出现全身多处转移及衰竭。4例目前仍存活。

　　3 讨论

　　目前，肺癌的治疗仍以手术治疗为主，由于缺乏早期发现及诊断的方法，确诊时病人已属中晚期，或者因为患者年老体弱，心、肺及肝等脏器功能不佳，无法承受手术，入院时已失去了常规手术根治切除的机会，因此，总的手术率不足20%[1]，即使术前判断可以手术的患者，仍约有10%的患者在开胸探查后发现不能切除[2]。而开胸探查本身创伤大，明显影响患者的生存质量及生活质量，氩氦刀作为一种物理治疗手段，其治疗原理是利用氩气快速降温、氦气快速升温，对肿瘤快速、超低温冷冻，通过冷、热交替变换治疗肿瘤。因治疗效果确切，故而引起外科医师的关注，近年来广泛用于治疗不能手术的肝癌、前列腺癌等，并取得良效[3]。

　　氩氦刀一般在CT引导下经皮穿刺治疗，对病人损伤小，副作用少，恢复快，疗效确切，但也有可能出现咯血、气胸等并发症。CT引导下的氩氦刀定位治疗虽然创伤小，但相对剖胸手术中定位效果差，而且对毗邻重要部位(如心脏、大血管、消化道等)的肿瘤进行穿刺时存在着较大风险。术中氩氦刀是在手术直视下进行，可以观察到冰球的大小以及冰球与周围组织的关系，在向肿瘤插入刀头时，应注意避开大血管以免直接损伤，特别是临近上腔静脉、肺动脉、静脉的部位。当肿瘤较大时，应多点冷冻，各点冷冻范围相互覆盖，总体积应超过肿瘤边缘1 cm 以上，才能保证肿瘤组织的完全灭活，这是防止局部残留肿瘤组织，预防复发、提高治疗效果的关键。冷冻结束后，应注意要待冰球完全融化、刀头与被冷冻的组织完全脱离后再拔出刀头，如果冰球没融化时强行取刀头，可能会因牵拉周围大血管导致大出血的发生。

　　文献报道手术切除联合氩氦刀冷冻术后的并发症包括发热、心力衰竭、房颤，但与普通开胸手术比较，并无显著增加[4]。本组15例患者，除1例术中出现支气管内出血外，术后未出现漏气、气胸及出血等严重并发症。此外，术后出现胸膜腔渗出性改变的十分多见，尤以下叶多见，影像学表现为模糊影或透亮度减低[1]，本组患者术后胸腔闭式引流管留置时间2～5 d，平均2.7 d，这与常规肺癌手术相比较，引流液及胸管留置时间无明显差别，这可能与本组的例数少，且患者病灶不大，冷冻点不多有关。

　　Coy等[5]报道在1 839例术中不能切除的肺癌患者，1年生存率为22%，中位生存期为24周。Ratto等[6]在另一研究中报道手术探查不能切除的Ⅲ期肺癌患者2年生存率为7%，术后并发症发生率为12%，死亡率8%，手术探查与保守治疗的疗效无明显差别。而我们通过术中氩氦刀治疗，1年生存率达50%，这可能与本组的例数少、术后接受姑息治疗等有关。

　　我们近年开始术中治疗开胸探查手术无法切除的肺癌患者，从治疗效果看，在缓解患者的症状，提高患者生存质量方面取得了很好的效果，患者的临床症状如咳嗽、气促、咯血等均有明显改善。晚期肺癌经氩氦刀治疗肺内主要瘤灶后，患者的呼吸道症状减轻或消失，食欲及活动能力增加，全身状况改善，这可能是由于肺内瘤灶得到控制，瘤灶刺激肺、支气管减轻，使呼吸道症状得以改善;另外，体内瘤负荷的减轻可能与全身症状得到改善有关，为患者随后的化疗带来了有利条件。

　　我们认为在开胸探查无法切除的晚期肺癌患者行术中氩氦刀治疗是一种安全、有效的姑息治疗方法，严重并发症发生率低，可以缓解患者的症状，改善患者的生活质量和提高生存率，值得在临床推广。

　　【参考文献】

　　[1] Mountain C. Revisions in the international system for staging lung cancer[J]. Chest,1997，111:1710.

　　[2] Steinbaum S S，Uretzky I D，McAdams H P，et al. Exploratory thoracotomy for nonresectable lung cancer[J]. Chest,1995，107:1058-1061.

　　[3] Wang S M，Zhang J R，Reng Q P，et al. The treatment of irresectable live tumors by percutaneous targeted ArHe cryoablation[J]. International Journal of Modern Cancer Therapy，2000，3：16-18.

　　[4] 张东升，林 刚，李 简.手术切除联合氩氦刀术中冷冻治疗胸部恶性肿瘤[J]. 河北医药，2006，28:937-938.

　　[5] Coy P，Elwood J M，Coldman A J,et al. Clinical indicators of prognosis in unresected lung cancer[J]. Chest 1981，80:453-458.

　　[6] Ratto G B，Fabiano F，Rovida S，et al. Survival after incomplete resection or exploratory thoracotomy in patients with advanced non small cell lung cancer[J]. Ital J Surg Sci，1988，18：377-383.