167例老年心脏瓣膜病的特点及围手术期处理

　　作者：缪文瑞 杨 文 作者单位：(吉林大学第二医院心血管外科，吉林 长春 130041)

　　【关键词】 心脏瓣膜疾病;心瓣膜置换术;围术期处理;老年人

　　国外文献报道老年患者心脏瓣膜手术病死率为5.0%～14.5%。鉴于老年心脏瓣膜病的特点，如何通过更好的外科治疗手段来降低病死率，提高手术疗效，是目前国内外学者研究的热点课题之一。长期以来，笔者对老年患者施行心脏瓣膜置换术时是注重围手术期各环节的处理，并在手术矫治方法上做了某些改进取得了较好的疗效。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 1989年1月至2007年12月，笔者为167例老年患者施行了心脏瓣膜置换术(占同期手术病例的7.1%)，其中男76例，女91例;年龄60～77岁，平均63.2岁;病程5～38年，平均20.3年。全组病人均有反复心力衰竭病史。心功能(按NYHA分级)Ⅱ级16例，Ⅲ级118例，Ⅳ级33例。主要临床表现：活动后心悸、气促，端坐呼吸，少尿、肝肿大及下肢浮肿等。病因：风湿性心脏瓣膜病112例，退行性心脏瓣膜病38例，先天性心脏瓣膜病12例，感染性心脏瓣膜病5例。病变类型：二尖瓣病变96例，主动脉瓣病变42例，二尖瓣加主动脉瓣病变26例，三尖瓣病变3例，功能性三尖瓣关闭不全116例。其中合并脑梗死10例，咯血3例，高血压27例，糖尿病13例，二尖瓣闭式扩张术后5例，肾功能不全13例，呼吸功能不全8例，肝功能不全5例，左或右心房血栓26例，典型心绞痛23例。心电图示心肌缺血58例，心房纤颤63例，频发室性早搏15例，Ⅰ度房室传导阻滞3例。X线胸片显示心影增大，肺瘀血。肺动脉段突出132例，肺动脉段平直35例。心胸比率0.58～0.87。超声心动图检测左心房前后径45～84 mm，平均51.6 mm，≥80 mm者12例。左室舒张末内径34～79 mm，平均52.3 mm，≥70 mm者15例;收缩末内径31～56 mm，平均43.1 mm，≥50 mm者11例。左心室射血分数0.38～0.72。术前经冠状动脉造影检查确诊冠心病15例，其中5例为单支或2支冠状动脉轻度狭窄，10例为中度以上狭窄。

　　1.2 手术方法 手术均在全麻、中度低温体外循环下进行。经主动脉根部或冠状动脉开口直接灌注1∶4冷血含钾心脏停搏液，首次灌注量为20～25 ml/kg，以后每20 min复灌1次，心表置冰屑。合并冠脉病变者，经冠状静脉窦间断逆灌。采用右心房及房间隔切口置换二尖瓣，需附加左心房折叠缝合者经右房间沟切开左心房置换二尖瓣，主动脉根部斜形切口置换主动脉瓣。切除病变瓣膜后，间断褥式或连续缝合二尖瓣环，主动脉瓣环用间断褥式缝合法，三尖瓣环用间断褥式加连续缝合法。本组行二尖瓣置换88例，主动脉瓣置换42例，三尖瓣置换3例，二尖瓣及主动脉瓣双瓣置换26例。对本组116例功能性三尖瓣关闭不全者用30prolene行Kay法或Devega法三尖瓣环缩成形术。8例二尖瓣腱索断裂导致瓣膜脱垂者将局部瓣膜楔形切除后缝合修补，同时用Carpentier人工瓣环行二尖瓣成形术。12例左房内径≥80 mm者同期行左房折叠缝合术。二尖瓣置换时保留二尖瓣后瓣结构96例，保留全部二尖瓣结构4例。同期行冠状动脉旁路移植术10例。33例心房纤颤病人同期行改良迷宫术，其中12例在左、右心房壁及肺静脉入口处心内膜下浸润注射无水乙醇消除房颤，另外21例应用AtriCure双极射频仪在上述部位行透壁射频消融房颤(Maze术)。全组均选用国产或进口单、双叶人工机械瓣或生物瓣。

　　2 结 果

　　本组术后早期死亡9例，死亡率5.4%。死亡原因：严重低心排血量综合征3例，突发室颤1例，急性肾功能衰竭3例，呼吸功能衰竭2例。发生其他并发症12例。其中上消化道出血3例，肺内感染6例，多发性脑梗死2例，纵隔感染合并胸骨裂开1例，均经相应处理全部治愈。出院后长期随访158例，随访时间3～138个月。晚期死亡4例，其中顽固性心力衰竭1例，急性脑出血1例，感染性心内膜炎2例。长期存活病人心胸比率平均缩小0.18，心功能恢复至Ⅰ级113例，Ⅱ级41例。

　　3 讨 论

　　3.1 临床特点 老年心脏瓣膜病的特点是：①病程长，病人体质差，瓣膜及瓣环钙化程度重，而且多为联合瓣膜病;②老年退行性心脏瓣膜病在本组中占有一定比例;③由于心功能严重减损，心功能Ⅲ～Ⅳ级者居多数;④心肌收缩迟缓无力，心排血指数降低，机体各系统、器官长期处于瘀血、水肿状态，组织严重缺血、缺氧;⑤长期血流动力学异常，形成的肺动脉高压严重影响心肺功能;⑥术前合并高血压、冠心病、糖尿病、肺及肝肾功能不全者较多见。以上因素均增加了手术难度及危险性。另外，手术对心脏创伤重，加之主动脉阻断期间机体重要脏器缺血性损害，故此类患者术后并发症多，死亡率高〔1〕。

　　3.2 术前准备 老年患者必须作好充分的术前准备工作，应根据病人心脏负荷情况，给予系统的强心、利尿及扩血管药物治疗，并少量多次输注血浆或新鲜全血，通过渗透性利尿作用消除各重要脏器的瘀血、水肿。对顽固性心衰者联合应用多巴胺、多巴酚丁胺及硝普钠静滴，调整心脏的前后负荷，增强心肌收缩力。术前1～2 w静滴GIK液，以增加心肌细胞内能量储备。同时加强营养支持治疗，提高病人耐受手术的能力。笔者掌握手术时机的标准是：①病人经治疗后全身情况明显改善，活动耐力增强。②心搏有力，心功能确已转级，尿量增多。③肺及肝肾功能检查主要指标正常。

　　3.3 心肌保护 术中良好的心肌保护方法是围术期处理的关键步骤之一。笔者采取的措施是：①在体外循环期间注意维持动脉血压的稳定，并做好充分的左心引流减压，使心脏在低负荷状态下停、复跳。②本组全部应用1∶4冷血含钾心脏停搏液行心肌灌注。一般首次灌注量较大(20～25 ml/kg)，目的是做到足量、确切，使心内膜下能得到充分灌注，术中心肌彻底松弛〔2〕，而且每间隔20 min重复灌注半量，努力提高术后心脏自动复跳率。③心脏复跳后，防止心脏膨胀，尽量缩短室颤时间，适当延长辅助循环时间，避免心肌缺血后再灌注损伤。

　　3.4 手术方法 老年患者心肌组织脆弱，主动脉壁及房室环钙化程度均较重，如术中稍有不慎极易造成心肌表面、大血管壁及房室环的撕裂损伤，有时补救十分困难，且明显延长了手术操作及心肌血运阻断时间，术后易诱发多脏器功能衰竭。这与体外循环时间长、手术创伤大、重要脏器供血不足、缺氧等有密切关系〔3〕。因而手术操作要轻柔，减少副损伤，这样能大大缩短手术时间。另外，术中应小心摘除房室环钙化斑块，不可强行剥离，尽可能保留完整的瓣环结构。

　　本组中二尖瓣病变以狭窄或关闭不全为主者，左心房长期血液瘀积，左房增大，重者形成巨大左心房。对于左房内径≥80 mm者行左房折叠缝合术，可显著缩小左房内径和心胸比例，改善术后早期和远期的心肺功能，降低肺动脉压和减少呼吸衰竭的发生〔4，5〕。本组12例左房内径≥80 mm者在二尖瓣置换的同时，全部施行了左房后壁折叠缝合术，从而减轻了巨大左心房对左室后壁及左主支气管的压迫作用。结果表明，术后左心功能恢复快，呼吸功能易于管理，尤其是术前合并有呼吸功能不全的患者，术后早期无一例发生急性呼吸功能衰竭。

　　笔者体会，二尖瓣置换术后，虽然明显降低了左心房及肺动脉压力，但长期形成的肺动脉高压很难恢复至正常水平，收缩期右心室后负荷仍过重，前向排血阻力大，术前已扩张的右房室不能完全回缩至正常范围，可遗留长期的三尖瓣反流，形成顽固性右心衰竭，远期疗效差。本组116例功能性三尖瓣关闭不全者，均采用Kay法或Devega法行三尖瓣环缩成形术，并在心脏复跳后动态观察三尖瓣成形效果。术后早期行超声心动图检查证实三尖瓣反流明显改善。

　　本组中二尖瓣和(或)主动脉瓣关闭不全重者，左心室容量负荷重，多形成大左室，当左室舒张末内径≥65 mm时心脏收缩功能及心排血量明显降低。部分或全部保留二尖瓣结构可维持左室壁均匀的牵拉张力与收缩功能，避免了切除二尖瓣结构后左心室过度膨胀及心肌矛盾运动〔6〕。本组大部分病例在二尖瓣置换时部分保留了二尖瓣后瓣结构，而对于左室舒张末内径大于65 mm者，只要瓣膜条件允许，最好能保留全部二尖瓣结构，能明显降低术后低心排血量综合征的发生率。

　　老年心脏瓣膜病合并心房纤颤的几率增加，房颤的危害有：①易形成左房血栓及外周血管栓塞。②术后左房压及肺动脉压下降不满意，严重影响呼吸功能及右心功能。③术后左室舒张末充盈差，心排血量严重不足。因此，本组中33例房颤患者在心脏瓣膜置换的同时行改良迷宫术，其中12例在左、右心房壁及肺静脉入口处心内膜下浸润注射无水乙醇消除房颤，另外21例在上述部位用AtriCure双极射频仪行透壁射频消融房颤(Maze术)。术后病人均转复为窦性心律。

　　由于老年患者常合并有冠心病，术前一定要行冠脉造影检查，如术前漏诊冠心病，则在一定程度上增加了手术风险，甚至发生术中复苏困难，围术期心肌梗死等严重并发症〔7〕。本组15例术前明确诊断为冠心病，其中10例中度以上冠状动脉狭窄者均同期行冠脉旁路移植术，术后恢复顺利。

　　3.5 术后处理 老年患者术后早期心泵功能低下，为低排高阻型。此时应及时补充血浆或全血等胶体液维持有效循环血容量。继续应用多巴胺、多巴酚丁胺及硝普钠或硝酸甘油静滴，调节心脏的前、后负荷，增加心排血量。适当延长呼吸机辅助呼吸时间，以利心肺功能的全面恢复。老年患者肾功能储备差或术前已合并有肾功能不全，在体外循环和手术后心功能不全等因素的影响下，肾脏血液灌注不足，极易诱发急性肾功能衰竭，这是术后最危重的并发症之一，死亡率极高。因此，笔者认为一旦病人出现少尿且尿素氮、肌酐增高应立即透析治疗〔8，9〕。

　　【参考文献】

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