79例冠状动脉旁路移植术的围术期处理
发表时间：2010-09-03 浏览次数：470次
作者：龚纪文 王志强 王俊杰 作者单位：内蒙古医学院第三附属医院心胸外科 ，内蒙古包头 014010
【摘要】 目的： 总结连续79例冠状动脉旁路移植术围术期主要并发症的发生率和处理经验。方法：79例中男58例，女21例,年龄42~74岁,平均53.6岁,体重44~90kg;有陈旧心梗病史者22例，不稳定心绞痛18例，稳定心绞痛51例。冠状动脉造影狭窄达50%以上的左主干病变10例，单支病变9例，双支病变31例，三支病变38例。有经皮穿刺冠状动脉腔内成形术或支架治疗史4例，需静脉注射硝酸甘油控制症状者36例。结果：早期并发症包括严重心律失常12例，下肢切口感染2例，胸部切口感染2例，肺部感染3例，肺不张1例，胸腔积液2例。结论： 提高围术期处理技巧对提高冠状动脉旁路移植手术成功率、减少并发症有重要意义。
关键词 冠状动脉旁路移植术;围术期;并发症
冠状动脉旁路移植(CABG)是治疗冠心病的主要手段之一，正确的围术期处理是冠状动脉旁路移植术成功的可靠保障。2001年9月至2006年9月我们连续观察79例冠状动脉旁路移植术后患者进行回顾分析，重点分析围术期并发症的发生率和处理方法，以期进一步提高CABG的疗效，降低死亡率。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组中男58例，女21例,年龄42~74岁，平均53.6岁,体重44~90kg。有陈旧心梗病史者22例，不稳定心绞痛18例，稳定心绞痛51例。冠状动脉造影狭窄达50%以上的左主干病变10例，单支病变9例，双支病变31例，三支病变38例。有经皮穿刺冠状动脉腔内成形术或支架治疗史4例，需静脉注射硝酸甘油控制症状者36例。
1.2 手术方法 均采用气管插管静脉复合麻醉，胸骨正中切口，取左侧乳内动脉(IMA)，同时取大隐静脉备用。59例采用体外循环心脏停跳下手术。顺灌冷晶体心脏停搏液心肌保护，远端血管吻合顺序为回旋支各分支由远及近，右冠状动脉或后降支、对角支，最后是前降支。20例采用非体外循环心脏不停跳下手术(OPCAB)。使用OCTOPUS4型心肌固定器固定靶血管，辅以橡皮阻断带。首先进行左IMA与左前降支(LAD)吻合，再依次用大隐静脉(SV)与右冠状动脉，后降支、后外侧支、对角支和钝缘支吻合，最后完成SV与升主动脉的吻合。
1.3 结果 79例患者共搭桥198支(1~5支/例，平均2.5支/例)。CABG组升主动脉阻断时间40~150min，体外循环时间55~180min。呼吸机辅助时间2~40h;术后住院时间6~30d;早期并发症包括严重心律失常12例，下肢切口感染2例，胸部切口感染2例，肺部感染3例，肺不张1例，胸腔积液2例。
2 讨论
提高围术期处理技巧对提高冠状动脉旁路移植手术成功率、减少并发症有重要意义。
2.1 预防围术期心肌梗死 术前尽可能改善患者心功能。口服缓释降压药及缓释硝酸酯类平稳降压，控制心绞痛发作。无左心衰者常规应用β阻滞剂使心率控制在60~80次/min，减少心肌耗氧。术前1d晚上及次晨充分镇静，避免患者情绪紧张。术中术后常规应用硝酸甘油泵入，视血压及ST段变化调整泵速，对高血压患者加大用量。对术后烦躁患者应使用吗啡，必要时用异丙酚1~10mg/h泵入，使患者镇静，减少心率过快和心律紊乱的发生[1]。术后24h内即口服肠溶阿司匹林100~300mg/d，可预防心肌梗死[2]。
2.2 呼吸道管理 术前绝对戒烟4周以上，最好能戒烟2个月以上，能减少术后肺部并发症的发生[3]。带气管插管的病人应加强气道的雾化和湿化，定期翻身、拍背，经气管内吸痰，同时给予正压通气以达到膨肺的效果[4]。拔气管插管后可给予足够止痛药物并教患者做有效而不是最大力量的咳嗽，不宜连续干咳，防止胸骨裂开。对低氧血症暂时无法脱离呼吸机者，应摄床旁胸片了解双肺有无感染、肺不张、胸腔积液等情况，有症状的胸腔积液应尽早抽出，以免胸腔积液造成肺组织受压、肺不张及肺部感染。对咳嗽无力、痰堵塞支气管造成肺不张者用纤支镜气管内吸痰，并可经纤支镜向不张的肺内充气。
2.3 糖尿病围术期的处理 糖尿病是冠状动脉旁路移植术的相对独立危险因素之一，感染发生率是非糖尿病患者的2~5倍。围术期严格控制血糖，可大大降低感染并发症发生率，尤其是胸部切口感染，减少围术期水、电解质及酸碱平衡紊乱。除控制饮食外，静脉补液时应减少葡萄糖液用量。1型糖尿病术前口服降糖药控制血糖，2型糖尿病皮下注射胰岛素控制血糖，使血糖控制在8.0mmol/L以下。术中及术后第一天每1~2h监测血糖一次，如血糖高于13.9mmol/L[5]，无论术前是否有糖尿病均应立即静脉推注胰岛素4U，继之以1U/h静脉泵入，并视血糖情况以4U为单位分次静脉推注或加大微量泵用量，维持血糖在高限以下水平。对术后早期代谢性酸中毒患者应首先排除血糖过高引起的酸中毒，应用碳酸氢钠效果不佳时复查并控制血糖。本组4例胸部或下肢切口感染患者中3例为糖尿病术后血糖控制欠佳。
2.4 围术期心律失常预防 心律失常是CABG术后常见的并发症，虽然其大部分是良性并有自限性，但少数仍可影响病人血液动力学的稳定，增加心肌耗氧量，引起冠脉桥供血不足，增加血栓的机会。对于心律失常的处理应从术前、术中及术后着手，术前积极的内科治疗使心肺功能纠正至最佳状态，术中注意心肌的保护、麻醉平稳、减少心脏搬动、提高吻合技术、缩短吻合时间、减少体外循环时间。术后注意水电解质平衡，尤其注重补充钾、镁，使其维持在相对较高状态，并保证充分供血供氧，维持生命体征及血液动力学稳定，术后一般使心率维持在60~100次/min左右， 收缩压90~125mmHg,中心静脉压8~12mmHg,氧饱和度98%~100%。对于心律失常的治疗，我们应用了心律平、异搏定、胺碘酮、美托洛尔、利多卡因及地尔硫卓等药物治疗。各种药物均有利弊，对于室上性心动过速，心律平、异搏定、胺碘酮、美托洛尔及地尔硫卓均有效，美托洛尔优于地尔硫卓;对于房颤，我们主张应用地尔硫卓，因其对较大冠状动脉均有作用，能增加冠状动脉及狭窄部位血流量，减少心脏做功，对心输出量影响较少，而美托洛尔负性肌力作用较大，在应用该药物时一定要在补足血容量的前提下使用，且血压偏低时慎用。术后早期给予洋地黄，可预防房扑、房颤伴快速心室率的发生[6]。
总之，CABG围术期精细、全面的处理对顺利恢复至关重要，是手术成功不可缺少的保障。
【参考文献】
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[3] Morton HJV. Tobacco smoking and pulmonary complication after operation[J].Lancet,1994,1:368-370.
[4] 万峰，王京生.现代冠心病外科治疗学[M].北京：中国协和医科大学出版社，2003：748-749.
[5] 萧明第，吕志前，卢成宝，等.冠状动脉旁路移植术围术期处理[J].上海医学，1999，22(7)：410-411.
[6] Sanjay MM, Walter EP.complication of cardiac surgery [M]// Edmuds LH Jred .Cardiac Surgery in the adult. New York:McGraw Hill Health professin Dvision,1997：369-402.
