食管癌、贲门癌术后急性呼吸衰竭的危险因素分析

　　作者：罗洞波 作者单位：新疆医科大学附属肿瘤医院肝胸外科，第一附属医院胸外科， 新疆 乌鲁木齐 830011

　　【摘要】 目的：探讨食管癌、贲门癌术后发生急性呼吸衰竭(acute respiratory failure，ARF)的危险因素，为针对性预防其发生提供临床指导依据。 方法：将1995年1月～2005年1月期间食管癌、贲门癌术后发生ARF的42例患者临床资料，与按1∶2比例随机抽取的同期手术后未发生ARF的84例食管癌、贲门癌患者的资料做对照，应用Logistic回归分析比较两组患者的年龄、性别、吸烟指数、术前肺功能、术前有无肺部合并症和其它合并症、术前有无低蛋白血症、吻合口位置、手术时间、术后是否镇痛、术后有无其它并发症等与术后发生ARF的相关强度，推测可能导致术后ARF发生的危险因素。 结果：患者术前肺功能中重度受损、吸烟指数>400支/年、术前有肺部合并症和手术时间>3 h,四个因素与术后ARF发生有显著相关性(P<0.05)。 结论：术前改善低肺功能、早期戒烟、积极治疗肺部合并症、提高手术技巧，缩短手术时间是预防和减少术后ARF发生的重要环节之一。

　　【关键词】 食管癌 贲门癌 急性呼吸衰竭 危险因素

　　Risk factors of postoperative acute respiratory failure in esophageal carcinoma and cardiac carcinoma patients

　　LUO Dong-bo, Sikandaer·Abulizi, Ilyar·Sheyhidin, et al

　　(Department of Thoracic Surgery, First Affiliated Tumor Hospital, Xinjiang Medical University,Urumqi 830011, China)

　　Abstract： Objective： To analyze the risk factors of postoperative acute respiratory failure in esophageal carcinoma and cardiac carcinoma patients. Methods： Form January 1995 to January 2005， 42 patients with acute respiratory failure (acute respiratory failure group) and 84 random sampling(control group) after esophagectomy and cardiectomy were studied. Age, sex, smoke index, preoperative respiratory function, preoperative pulmonary and the other complications, hypoproteinemia, the site of anastomosis, duration of operation, postoperative analgesia, postoperative other complications were compared by Logistic Regression analysis. Results： The risk factors of postoperative acute respiratory failure included bad preoperative pulmonary function, smoke index more than 400, preoperative pulmonary complications and duration of operation more than 3 hours (P<0.05). Conclusion： To prevent the occurrence of postoperative acute respiratory failure， improvement preoperative pulmonary function, early withdrawal cigarettes, treatment pulmonary complication and decurtate operation time should be helpful.

　　Key words： esophageal carcinoma; cardiac carcinoma; acute respiratory failure; risk factor

　　肺部并发症是食管癌、贲门癌术后最常见的并发症之一，文献报告发生率高达20%～30%[1，2]，而急性呼吸衰竭(acute respiratory failure，ARF)即是肺部并发症中最严重的一种，死亡率高，治疗代价大[3]。我们对诱发术后发生ARF的可能危险因素进行研究，以期为针对性地预防其发生提供理论和临床依据。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 我院胸外科1995年1月～2005年1月手术治疗食管癌619例、贲门癌513例，共1 132例。术后共发生ARF 42例，发生率为4%(42/1 132)，死亡16例，病死率为38%(16/42)。按术后是否发生ARF分为ARF组和对照组。ARF组：男性35例，女性7例;年龄38～76岁，平均年龄66.1岁。对照组：为按1∶2比例随机抽取的同期食管癌、贲门癌手术后未发生ARF的84例患者资料，男性62例，女性22例;年龄34～78岁，平均年龄60.2岁。

　　1.2 ARF诊断标准 采用1981年“全国呼吸衰竭病人抢救经验座谈会”上修订并沿用至今的标准，即患者于静息条件下呼吸室内空气时，动脉血氧分压(PaO2) <8 kPa(60 mmHg)伴或不伴动脉血二氧化碳分压(PaCO2)﹥6.67 kPa (50 mmHg)，并出现明显的临床症状。两组均行开胸探查肿瘤切除食管胃吻合术，均排除了继发于其它脏器功能衰竭后而发生的ARF，均未行术前放、化疗及介入治疗。

　　1.3 观察指标 观察指标包括年龄、性别、吸烟指数、术前肺功能检查、术前肺部合并症、术前其它合并症、术前低蛋白血症、吻合口位置、手术时间、术后镇痛、术后其它并发症共11项。吸烟指数=每日吸烟支数×吸烟年数。术前肺功能检查包括最大通气量(MVV)、用力肺活量(FVC)和第1秒用力呼气量(FEV1)。陈焱等[4，5]报道，将肺功能损害分轻度：MVV%为60%～79%和/或FEV1/ FVC%为70%～79%;中度：MVV%为40%～59%和/或FEV1/FVC%为50%～69%;重度：MVV%<39%和/或FEV1/FVC%<50%。术前肺部合并症包括肺部感染、哮喘、慢性阻塞性肺疾病等。术前其它合并症包括高血压、冠心病、糖尿病等。吻合口位置分为颈部、主动脉弓上、弓下三种。术后其它并发症包括液气胸、肺部感染、吻合口瘘等。术后镇痛定义为术后是否使用静脉或硬膜外镇痛泵。

　　1.4 统计学处理 采用SPSS 12.0 for windows统计软件处理所有数据,应用Logistic回归分析法进行单因素和多因素分析，采用逐步筛选法选取最优变量,检验水准α=0.05。

　　2 结果

　　2.1 单因素非条件Logistic回归分析 男性、吸烟指数>400支/年、肺功能中重度损害、术前有肺部合并症、手术时间>3 h等5个因素对术后发生ARF有影响，差异有统计学意义(P<0.05)，其余因素均无统计学意义。

　　2.2 多因素非条件Logistic回归分析 将各变量通过logistic回归模型进行多因素分析，得出可能导致术后发生ARF的危险因素有：吸烟指数>400支/年、肺功能中重度损害、术前有肺部合并症、手术时间>3 h等4个因素(P<0.05)。筛选出的4个变量的回归系数均为正值且OR值>1，说明该变量是危险因素。而作为评估术后ARF发生可能性的第一位危险因素为肺功能中重度受损，优势比为23.545，意即在其它因素不变的情况下肺功能中重度受损则术后发生ARF的危险性较肺功能正常或轻度受损增加23.545倍。其它三个变量类同。

　　3 讨论

　　3.1 肺功能受损与术后发生ARF可能性 目前虽无统一和确定的预测术后ARF的肺功能评价标准[6]，但术前肺功能测定对评估患者手术耐受力仍有着重要意义[7]。常规肺功能检测，尤其是MVV、FVC、FEV1检测是评估肺功能最常用而较客观的临床参考指标和临床估计术后患者呼吸运动能力和咳痰能力及小气道功能的常用指标[8]。低肺功能患者FEV1及MVV均降低，而FVC可以正常，FEV1/FVC比值降低方表示肺功能确实受损[9]，它可反映出小气道功能明显异常，对手术及术后处理有着重要参考价值[10]。因为气道峰值流速决定了清除气道分泌物的能力，术后FEV1一般都减低，所以若术前FEV1/FVC就已经减低者，术后极易出现痰液排出困难导致气道阻塞[11]。MVV的测定结果可受多种因素影响，因此结果异常不一定表示通气功能失常;但是若低于正常50%时，手术危险性很大，林庆和等[12]认为当MVV实测值/预测值%<50%时应尽量避免手术治疗。本研究单因素和多因素Logistic回归分析均提示术后发生ARF与术前肺功能中重度受损(MVV%<60%和/或FEV1/ FVC%<70%)密切相关(P<0.01)。但本研究有3例患者MVV%<50%也并未发生术后ARF，若放弃外科治疗使他们失去手术根治机会甚为可惜;而4例患者FEV1/ FVC%>70%却术后发生了ARF。这提示我们ARF的发生是由多种因素造成，肺功能受损是重要但并非唯一因素，术前应当综合评估手术风险;对于肺功能较好者亦不能掉以轻心，对肺功能受损者则应重点改善低肺功能，指导患者进行呼吸锻炼，积极控制肺部感染，做好围术期处理也可能取得良好效果。此外，本研究尚有3例MVV%<35%且FEV1/ FVC%<50%，术后均发生ARF并且死亡，占ARF后死亡组的19%(3/16)，对这类肺功能重度受损的患者则应尽量避免手术[5]，改用放化疗等保守治疗。

　　3.2 吸烟与术后发生ARF可能性 单因素和多因素Logistic回归分析均提示吸烟指数>400支/年与术后发生ARF密切相关。长期大量吸烟既是食管癌重要的发病原因，也是发生慢性阻塞性肺病(COPD)的重要危险因素，患者往往有呼吸功能不同程度的降低。大量吸烟导致支气管上皮纤毛变短且不规则，纤毛运动发生障碍，降低局部抵抗力;削弱肺泡吞噬细胞的吞噬、灭菌作用;能引起支气管痉挛，增加气道阻力，术后易造成痰栓阻塞继发肺部感染，最终导致ARF。有报道吸烟者术后发生肺部并发症几率约为非吸烟者的6倍[13]，而本研究结果提示长期大量吸烟者术后发生ARF的危险性为非吸烟或短期少量吸烟者的7.617倍，两者基本一致。停止吸烟可以减少呼吸道分泌物及敏感性，改进粘膜纤毛运动。戒烟2周，粘膜纤毛功能可恢复，痰量减少;戒烟6周，可以改善肺活量。有作者认为戒烟时间最好在术前8周以上，这样既可避免戒断综合征对围术期呼吸、循环系统的影响，又可以提高血红蛋白的携氧能力，改善组织氧合[14]。术前24～48 h停止吸烟反而增加气道分泌物及敏感性，但可以减少碳氧血红蛋白含量，有利组织的氧利用[13]。临床实际工作中多数患者是入院后才在医生的指导下进行戒烟训练，因而戒烟时间大多在术前1周以内，准备并不充分。故为预防术后ARF的发生，有必要大力提倡早期戒烟，进行呼吸道准备。单因素Logistic回归分析提示男性患者术后发生ARF的可能性要高于女性患者3.8倍，这一点从医学专业角度无法解释。但将多种变量带入多因素Logistic回归分析后考虑到了性别与吸烟的交互作用，因性别与吸烟高度相关，当同时考虑吸烟、性别两个因素时，性别的作用被吸烟的作用所代替，因而性别变量不再有显著性差异，故将性别因素剔除。

　　3.3 术前肺部合并症与术后发生ARF可能性 单因素和多因素Logistic回归分析均提示术前肺部合并症是术后发生ARF的危险因素。这与患者多伴有慢性肺部疾病史(如COPD、哮喘、肺部感染等)，已存在发生ARF的潜在诱发因素有关。有报道称COPD患者，呼吸控制功能及其对低氧和高二氧化碳的反应性异常是其发生呼吸衰竭的原因之一[15]。由于COPD、哮喘引起长期呼吸道反复炎症，引起呼吸道结构改变肺顺应性降低，小气道阻力增加，支气管粘膜清除能力减退，术后易发生气道内分泌物滞留，导致肺部扩张不全，呼吸道继发感染，最终可导致呼吸衰竭。因此术前应积极解痉平喘，术前全身使用有效抗生素，给予雾化及药物吸入治疗，控制呼吸道感染，将痰量与咳血量控制在每日30 ml以下，只有术前充分准备才能使肺部并发症减少到最低限度[16]。在单因素和多因素logistic回归分析中均没有显示年龄变量与术后发生ARF相关，这提示患者的“生理年龄”与实际年龄有一定差距，肺功能的生理性差异也较明显。因此，年龄不是手术选择的重要指标，高龄也不列为剖胸手术的绝对禁忌证。对于高龄食管癌、贲门癌患者应重视其“生理年龄”，严格掌握手术适应证，如心、肺等重要脏器功能能耐受手术，加强围术期处理，并不增加手术后并发症的发生，同样能取得良好效果。

　　3.4 手术时间长与术后发生ARF可能性 本研究结果提示手术时间长也是术后发生ARF的一个重要危险因素。手术时间长往往与患者胸腔广泛粘连、病变位置较高、病灶范围较大、病期晚多有纵隔周围组织淋巴结转移有关。手术时间长势必增加单肺通气时间;为暴露分离食管，长时间反复揉挤肺，使支气管内分泌物大量增加，肺间质明显水肿等均可以诱发ARF的发生。而缩短手术时间可减轻创伤因素，同时减少术中对肺的挤压或单肺通气的肺不张时间，有助于减少术后ARF的发生。因此手术医师应提高手术技巧，熟练轻快操作，减少手术意外发生，缩短手术时间;麻醉应尽量采用双腔气管插管，及时吸净呼吸道分泌物，定期膨肺以避免肺组织萎陷时间过长。综上所述，食管癌、贲门癌术后发生ARF是由多种因素共同作用所致，在对手术风险评估时应尤其注意肺功能受损、长期大量吸烟、术前有肺部合并症及手术时间长这几个危险因素，对这类高危患者周密的术前准备和严密的围手术期监护是必要的。所列出的危险因素是术前预防措施的重点内容，但对每一例患者，仍需在此基础上制定更具个人特点的有针对性的预防与治疗方案，使患者安然渡过术后康复期，减少术后ARF的发生。本研究选取Logistic回归模型进行单因素和多因素分析，符合多重危险因素的流行病学分析，不仅有效的控制了混杂因素，而且分析了观察指标的作用强度和方向，对指导临床工作有一定帮助。但因样本量较少无法对更多的可疑危险因素分析和无法更进一步分层研究是本研究的不足之处，还有待更大样本数量的回顾性研究来分析和探讨，并由多中心大规模随机的前瞻性临床研究来证实。

　　【参考文献】

　　[1] Avendano C，Flume P， Silvestri G，et al. Pulmonary complications after esophagectomy[J]. Ann Thorac Surg,2002,73：922-926.

　　[2] Ferguson M， Durkin A. Preoperative prediction of the risk of pulmonary complications after esophagectomy for cancer[J]. J Thorac Cardiovasc Surg,2002,123：661-669.

　　[3] Hirschler Schulte CJ， Hylkema BS， Meyer RW. Mechanical ventilation for acute postoperative respiratory failure after surgery for bronchial carcinoma[J]. Thorax,1985,40：387-390.

　　[4] 陈 焱，陈志强，宋小平，等.肺功能测定在开胸手术术前的应用[J]. 中华医学丛刊,2003,3：8-9.

　　[5] 黄孝迈，秦文瀚，孙玉鹗.现代胸外科学[M].第2版.北京：人民军医出版社,1997.59-66.

　　[6] 肖庆隆，刘颖珍，张大为.开胸术后呼吸衰竭的原因及治疗[J]. 中华胸心血管外科杂志,1992,8：257-259.

　　[7] 毛友生，张汝刚，张大为，等. 食管癌术前小气道功能检查结果与术后呼吸道并发症关系[J]. 中华肿瘤杂志,1995,17：219-222.

　　[8] 李启驹，郭 锋，刘 平，等. 重度肺功能减退对胸部手术的影响[J]. 中华胸心血管外科杂志,1997,13：346-348.

　　[9] Mdeuri GU, Belenchia JM, Estes RJ, et al. Fibroproliferative phase of ARDS. Clinical findings and effects of corticosteroids[J]. Chest,1991,100：943-952.