194例非小细胞肺癌患者根治术后的生存和预后分析

　　作者：何丹 作者单位：新疆医科大学附属肿瘤医院胸外科， 新疆 乌鲁木齐 830011)

　　【摘要】 目的：探讨非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)根治术后影响预后的因素。方法：收集我院2001年1月～2005年1月行根治性切除的NSCLC 194例病例资料及随访资料进行回顾性分析，单因素分析各临床特征(病理分期、肿瘤大小、病理类型、分化程度、肺叶切除方式、纵隔淋巴结清扫方式、化疗周期、放疗)与生存的关系，分层分析治疗方式对患者预后的影响，并用Cox模型进行多因素分析。结果：194例患者3年生存率为62.7%，中位生存期67.8个月。单因素分析显示病理分期、分化程度、肿瘤大小、肺切除方式、纵隔淋巴结清扫方式、辅助化疗是影响预后的因素(P<0.05)。多因素分析结果显示病理分期、肿瘤大小、分化程度、纵隔淋巴结清扫方式、辅助化疗是影响预后的独立因素。结论：系统性纵隔淋巴结清扫较选择性纵隔淋巴结清扫能够显著提高Ⅱ期、Ⅲ期患者3年生存率。辅助化疗能够延长患者术后生存期，化疗周期应至少行4周期。放射治疗未能显示出对根治性切除的NSCLC患者有生存优势。

　　【关键词】 肺肿瘤 非小细胞肺癌 根治术 多因素分析 预后

　　The survival and prognosis in 194 patients with non-small cell lung cancer after radical surgery

　　HE Dan， GAO Sheng-li， ZHANG Guo-qing， et al

　　(Department of Thoracic Surgery， Affliated Tumor Hospital， Xinjiang Medical University,Urumqi 830011, China)

　　Abstract： Objective： To explore the prognostic factors of non-small cell lung cancer after radical surgery. Methods： The information collected from 194 cases with NSCLC after radical surgery in January 2001 to January 2005 were analyzed retrospectively. Analized the relationship between the clinical features (pathological stage, tumor size, pathological type, differentiation, pneumonoresection, mediastinal lymph node dissection methods, cycles of chemotherapy and radiotherapy) and survial rate by singal-factor. Results： The 3-year survial rate of 194 patients was 62.7%， and the median survial time was 67.8 months. Univariate analysis showed that pathological stage， tumor size， pneumonoresection method， differentiation， mediastinal lymph node dissection methods， cycles of chemotherapy were prognostic factors. Multivariate analysis showed that pathological stage， tumor size， differentiation， mediastinal lymph node dissection methods， chemotherapy were independent prognostic factors. Conclusions： System mediastinal lymph node dissection can significantly improve the 3-year survial rate of the stage Ⅱ and stage Ⅲ NSCLC patients after radical surgery better than selective mediastinal lymph node dissection. Chemotherapy can improve the 3-year survial rate. Chemotherapy cycle should be at least 4 cycles. Radiotherapy can not show the survival advantage to NSCLC after radical surgery.

　　Key words： lung neoplasm; non-small cell lung cancer; radical surgery; multivariate analysis; prognosis

　　非小细胞肺癌(NSCLC)是全球最常见、死亡率最高的恶性肿瘤之一,目前对于Ⅰ～Ⅲ期NSCLC主要治疗手段是以手术为主的综合治疗。本文通过回顾性分析我科2001～2005年194例手术治疗的NSCLC患者的临床资料，对病理分期、肿瘤大小、组织学类型、纵隔淋巴结清扫范围、辅助化疗等因素与预后关系进行分析，探讨各因素对预后的影响。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组194例NSCLC患者，男性148例，女性46例，年龄30～78岁，中位年龄63岁。其中Ⅰ期88例，Ⅱ期39例，Ⅲ期67例。鳞癌97例，腺癌44例，细支气管肺泡癌40例，腺鳞癌7例，大细胞癌6例。肿瘤直径<3 cm 43例，3～7 cm 101例，7～10 cm 46例，>10 cm 4例，低分化59例，中、高分化88例，其它47例。

　　1.2 方法 单纯肺叶切除137例，联合肺叶或肺段切除27例，袖状切除25例，全肺切除5例。淋巴结清扫范围分为2种：选择性纵隔淋巴结清扫94例，共切除573枚淋巴结，平均切除6.10枚。系统性纵隔淋巴结清扫100例，共切除1 864枚淋巴结，平均18.64枚。辅助化疗及放疗(包括术前新辅助化疗和术后辅助化疗的总周期数)：<4周期100例，≥4周期94例。接受放疗32例，未行放疗162例。

　　1.3 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件进行分析，单因素分析采用Kaplan-Meier各因素的生存差异;采用Cox多因素回归模型中Forward LR法分析影响生存的主要因素,检验水准α=0.05。

　　2 结果

　　2.1 NSCLC的临床特征对生存率的影响 194例NSCLC患者总1、 2、 3年生存率分别为84.8%、69.1%、62.7%，中位生存期为67.8个月。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者的3年生存率分别为77.2%、66.0%、41.3%，Ⅱ、Ⅲ期中位生存时间分别为45.4、22.8个月。单因素分析显示分化程度、病理分期、肿瘤大小、纵隔淋巴结清扫方式、辅助化疗周期、肺叶切除方式是影响预后的因素(P<0.05)(表1)。两两比较显示细支气管肺泡癌预后明显优于鳞癌及腺癌(χ2分别为5.246、5.684， P<0.05)。

　　表1 根治性切除NSCLC患者临床特征与生存的关系(略)

　　2.2 不同治疗方式对完全切除的NSCLC患者预后的影响

　　2.2.1 手术治疗 单因素分析显示肺切除方式及纵隔淋巴结清扫方式均是影响预后的重要因素(P<0.05)，单纯肺叶切除其3年生存率为65.2%，高于联合肺叶切除(57.1%)及全肺切除(0)(表1)。系统性纵隔淋巴结清扫3年生存率为70.6%，明显高于选择性纵隔淋巴结清扫(54.6%)(P<0.05)(表1)。进一步分层分析显示对于Ⅱ期、Ⅲ期NSCLC患者系统性纵隔淋巴结清扫能够显著延长患者3年生存期(P<0.05)(表2)。

　　2.2.2 辅助化疗及放疗 单因素分析显示辅助化疗能够延长患者3年生存期(P<0.05)，其中≥4周期的患者3年生存率为71.5%，明显高于<4周期者(54.2%)(P<0.05)(表1)。进一步分层分析显示：对于Ⅰ期、Ⅲ期患者辅助化疗≥4周期患者的生存率高于<4周期者(P<0.05)(表2)。

　　2.2.3 影响NSCLC完全切除患者术后多因素分析 多因素分析结果表明肿瘤大小、病理分期、分化程度、纵隔淋巴结清扫方式、辅助化疗周期是影响完全切除NSCLC患者预后的独立因素(表3)。

　　表2 不同治疗方式对NSCLC完全切除患者预后影响的分层分析(略)

　　表3 影响根治性切除的NSCLC患者预后的多因素分析(略)

　　3 讨论

　　3.1 病理类型、分化程度与预后 对于病理类型是否是影响NSCLC患者预后的因素，目前国内外观点尚不统一，多数研究结果认为细支气管肺泡癌预后要优于其他NSCLC[1～3]，其次鳞癌预后优于腺癌[2]，本研究单因素分析显示病理类型与预后无关，但两两比较发现细支气管肺泡癌预后明显优于鳞癌和腺癌(P<0.05)，这正好符合目前细支气管肺泡癌患者预后最佳的观点。Sun等[4]认为肿瘤的分化决定肿瘤的生物学行为，是影响预后的因素。本研究单因素分析结果提示低分化与中、高分化患者生存率之间存在差异(P<0.05)。多因素分析结果也显示肿瘤分化程度是影响预后的独立因素。

　　3.2 肺切除术式、淋巴结清扫方式与预后 对于Ⅰ期、Ⅱ期、部分Ⅲ期NSCLC患者外科手术仍然是其治疗的首选方案，在肺癌手术术式的选择方面，已从过去的根治行一侧全肺切除逐步过渡到肺叶切除术和有限的肺叶切除术，本研究结果显示单纯肺叶切除和联合肺叶切除患者的生存率要优于全肺切除患者(P<0.05)。纵隔淋巴结清扫方式目前已从选择性切除纵隔淋巴结逐步趋向于系统性纵隔淋巴结清扫。我国吴一龙等[5]对504例Ⅰ～ⅢA期肺癌患者随机研究显示系统性纵隔淋巴结清扫较选择性淋巴结清扫能够延长患者5年生存率,并提出病期越早，越应行系统性纵隔淋巴结清扫。本研究分层分析结果显示对于Ⅱ期、Ⅲ期患者行系统性纵隔淋巴结清扫的3年生存率明显优于选择性纵隔淋巴结清扫。但对于Ⅰ期患者行系统性纵隔淋巴结清扫3年生存率(77.9%)，略低于选择性纵隔淋巴结清扫(88.2%)，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究属回顾性分析，仅统计3年生存率，况且目前对于I期患者特别是Ⅰa期是否行系统性纵隔淋巴结清扫尚存在争议，故对于Ⅰ期患者尚不能明确哪一种纵隔淋巴结清扫方式能够延长患者生存期。多因素分析结果显示纵隔淋巴结清扫方式是影响预后的独立因素，行系统性纵隔淋巴结清扫者的死亡风险是选择性纵隔淋巴结清扫者0.53倍。

　　3.3 辅助化疗、放疗与预后 在NSCLC尚属早期的情况下,外科根治性切除的可能性最大,但仍然有约15.0%的病例会出现肿瘤的复发和(或)转移。因此单纯手术治疗已不能适应现在肺癌治疗的理念，术前、术后化疗的作用已日益得到肯定。本研究辅助化疗包括了术前、术后总化疗周期数，结果显示≥4周期者生存率明显高于<4周期者(P<0.05)。分层分析显示Ⅰ期、Ⅲ期生存率差异有统计学意义(P<0.05)。多因素分析结果显示辅助化疗为影响预后的独立保护因素。有关NSCLC术后辅助放疗的Cochrane系统评估共收集了9个随机对照研究进行meta分析，主要结果显示术后放射治疗对生存率有负面影响，死亡危险性相对增加21%(P=0.001)，总生存率从55%降为48%。进一步亚组分析影响最大的为N0～N1的Ⅰ～Ⅱ期病人，对于Ⅲ期患者术后放疗作用难以确定[6]。本研究单因素分析未能显示出放疗对Ⅱ期、Ⅲ期患者预后有意义，考虑原因为接受放疗患者中相当一部分已复发或远处转移，放射治疗其实已成为一种姑息治疗。本研究认为对于可切除的NSCLC患者特别是Ⅱ期、Ⅲ期患者，手术方式应行肺叶切除+系统性纵隔淋巴结清扫,辅助化疗对于NSCLC的疗效是肯定的，方案应以第三代化疗药物+含铂类两药联合化疗为主，建议至少行4周期化疗。

　　【参考文献】

　　[1] Breathnach OS, Ishibe N, Williams J, et al. Clinical features of Patients with stage IIIB and IV bronchioloalvcolat carcinoma of the lung[J]. Cancer,2000,86(7)：1165-1173.

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　　[3] Rena O， Palia E， Ruffini E， et al. Stage I Pure bronchioloalveolar carcinoma：recurrences，survival and comParison with adenocarcinoma of the lung[J]. Eur J Cardiothorac Surg,2003,23(3)：409-414.

　　[4] Sun Z,Aubry MC, Deschamps C,et al.Histologic grade is an independent prognostic factor for survival in non-small cell lung cancer： an analysis of 5018 hosPital- and 712 PoPulation-based cases[J]. J Thorac Canlinovasc Surg,2006,131(5)：1014-1020.

　　[5] 吴一龙，王思愚. Ⅰ～ⅢA期非小细胞肺癌淋巴结清扫范围的前瞻性研究[J]. 中华肿瘤杂志，2001，23(1)： 43-45.

　　[6] PORT Meta-analysis Trialists Group. Postoperative radiotherapy for non-small cell lung cancer[M]. Oxford：UPdate Software, 2001.