保留贲门在中上段食管癌70例手术中的应用
发表时间：2010-08-19 浏览次数：500次
作者：李昌炎， 冒志明， 殷东明， 沙夕林 作者单位：江苏省如皋市人民医院普外科， 如皋 226500
【摘要】 目的：探索用新术式治疗中、上段食管癌的可行性。方法：肿瘤距贲门齿状线近口端5.0 cm以上的病例，手术中保留贲门胃小弯延长原食管床，行食管与食管端端机械分层手工吻合。结果：1次吻合成功70例，隐性糖尿病1例术后3天发生吻合口瘘。经1~4年随访，吻合口狭窄4例，行吻合口扩张治愈2例，扩张效果不佳予食管支架治疗2例。结论：延长胃小弯、保留贲门、食管床内吻合的术式，明显提高食管癌患者手术后的生存质量。
【关键词】 食管癌;贲门食管床内吻合术;食管反流;吻合口狭窄
为了减少食管癌手术后食管反流，提高患者术后生存质量，我们自2003年3月~2008年3月在食管中上段癌根治手术中对肿瘤下缘距贲门5.0 cm以上的手术病例食管胃吻合方法进行了一些改进，术中予以保留贲门，食管与食管原食管床端~端吻合。经多年临床观察，该方法安全，操作方便，术后抗反流作用明显。
1 临床资料
1.1 一般资料 中、上段食管癌70例，男45例，女25例;年龄34~85岁，平均60.3岁。病变位于主动脉弓下20例，跨主动脉弓25例，主动脉弓上12例，胸顶以上和位于颈部8例，双病灶5例。食管癌病变 7.0~1.0 cm，平均3.3 cm，术后病理检查腺鳞癌3例，鳞状上皮细胞癌67例。
1.2 手术方法 依据肿瘤生长部位常规选择手术皮肤切口，常规游离食管、胃，保留胃右血管及胃网膜右血管，清除手术野肿大淋巴结组织。距贲门上2.0 cm处断食管，自胃角上方向胃底呈“V”状用消化道闭合器夹闭后切开。延长胃小弯长度，使得胃大弯侧形成“胃管”，而贲门位于胃管最上端，小弯侧闭合处浆肌层连续缝合以加强。上切缘常规荷包置吻合器抵钉座收紧荷包线，沿食管床提“胃管”至吻合部位，于距贲门1.0~1.5 cm处用荷包器置荷包，切除多余食管。贲门下方胃前壁切开约2.5 cm，自此置入吻合器主机，中心杆自贲门处食管残端引出并与抵钉座藕合，收紧第2根荷包线，旋紧吻合器并击发吻合。吻合口以不伤及贲门环状肌及距贲门≤0.5 cm为佳，缝合胃壁切口。引入胃肠减压管，检查吻合口后贲门下胃壁向吻合口上方与食管残端作包套，固定4~5针即完成吻合。纵隔冲洗止血调整胸胃松紧度后适当与纵隔胸膜固定，将胸胃完全纳入纵隔内。
1.3 结果 中、上段食管癌70例均1次吻合成功，术中出血及术后引流明显减少，无消化道出血，无残胃坏死，无明显胃排空障碍。隐性糖尿病1例术后3天发生吻合口瘘，第7天进食1天胸痛，造影为纵隔内小瘘口，取半卧位、禁食、空肠营养、抗炎治疗半月治愈。通过1~4年门诊及电话随访，有明显进食不畅、缓慢，造影吻合口直径小于0.6 cm的吻合口狭窄4例，行吻合口扩张治愈2例，扩张效果不佳予食管支架治疗2例。反流人为分为重度反流—反复呕酸、不能平卧、胸骨后烧灼痛、明显反流性食管炎。本组无重度反流病例，中度反流8例(11.4%)：嗳气、时有呕酸、夜能平卧且无明显呛咳、胃镜检测无明显反流性食管炎症;轻度反流12例(17.1%)：有嗳气无呕酸，基本无明显反流症状。未有吻合口复发。
2 讨 论
2.1 延长胃小弯、保留贲门食管床内吻合术式 此术式是对中上段食管癌手术中食管胃吻合方法的改进：(1)保留贲门：贲门游离后其括约肌功能并未完全丧失，保留贲门手术术后食管测压压力明显低于胃腔，本组术后10余例行上消化道造影检查显示胃充盈相时取头低足高位进行试验，吻合口均无明显反流现象;(2)胃小弯延长：胃小弯延长后产生3个明显结果，贲门位于了胃管顶端为食管端端吻合创造了条件;延长了胃管长度减少了对幽门的牵拉，并为弓上食管床内吻合提供了便利。近段胃管的延长使得术后腹腔内残胃容积扩大进而进食量增加，部分病例1年后进行GI检查，残胃已与正常胃形态近似，胃泡形成。胸腔胃容积减小;(3)胸胃及吻合口完全填埋于食管床内—胸胃埋于食管床内，纵隔胸膜加以固定，其一压迫食管床内剥离面，减少了术后创面渗血，其二缩小的胸胃被限制在食管床内，胸胃对呼吸的影响减小，其三纵隔及纵隔胸膜的限制，使得缩小了的胸胃容积进一步减少，既减轻了对纵隔内重要脏器的压迫，又减少了术后胸胃内食物滞留的机会。
2.2 吻合口瘘 是食管癌术后最严重的并发症之一，以胸腔内吻合口瘘后果严重。临床资料显示瘘主要发生于左侧进胸弓上吻合的病例，而弓下吻合瘘的发生较少。吻合器使用使其发生率有了明显下降，但仍高达2%~5% [1，2] 。有报道利用弯吻合器自主动脉弓后行弓上食管床内食管胃吻合以减少吻合口瘘取得良好效果[3，4]。关于保留贲门食管端端吻合的争论较多，经本组病例观察，食管下段与胃底血管网交通丰富血运良好，端端吻合安全可靠，同时是在食管床内进行吻合，消除了主动脉弓上三角区内的空腔。术后吻合口周围由纵隔组织紧密包裹，快速黏连和血管再生，使得吻合口瘘的发生率得以下降。
2.3 吻合口狭窄 吻合器的使用使得该并发症的发生率明显下降，但食管胃端侧吻合的吻合口狭窄发生率仍偏高。采取胃壁缝荷包以扩大吻合口处胃壁开口的方法，明显减少了吻合口狭窄的发生率。本组病例采取食管端端吻合，与食管-胃端侧吻合的狭窄发生率比较反而下降，可能与食管的纵形肌层愈合过程中较胃壁交叉肌层不易缩窄有关。另外食管床内吻合消除了左侧经胸弓上吻合时吻合口处的成角，使得进食更为顺畅舒适临床症状减轻。
2.4 吻合口反流 食管癌切除术后，由于失去了正常贲门的抗反流屏障功能，改变了胃食管的解剖结构，约60%的患者出现较为明显的反流性食管炎症状[5，6]，几乎所有患者均有不同程度的反流。术后反流经多种办法取得一定疗效，如胃壁向食管包套形成胃腔内食管段[7];重建his三角;经食管床高位食管胃机械吻合，胃底再造“隧道”式食管胃吻合等，保留贲门报道不多。术后反流相关因素：(1)术后失去了贲门抗反流功能;(2)术后食管胃吻合口位于胃腔最顶点，进食时及进食后胃腔内气体上溢;(3)胸胃的存在及胸胃神经的破坏使其蠕动功能减弱、腹腔残胃容量过少、幽门过度牵拉致排空不畅等，进食后胸胃内存有较多的食物，呼吸、咳嗽等胸压增高时胃内容物理性反流。另外，由于左胸弓上吻合时，胸胃位于左胸，平卧时或右侧卧位吻合口低于有内容的胸胃，重力的作用导致反流。
【参考文献】
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