原发性纵隔肿瘤的诊断和外科治疗

　　作者：王志刚， 张晓膺， 狄冬梅， 王中林， 钱永祥， 蒋南青 作者单位：苏州大学附属第三医院心胸血管外科，常州 213003

　　【摘要】 目的：探讨纵隔肿瘤的临床特点和安全、有效的外科治疗方法。方法：回顾我院自2003年1月~2008年6月住院纵隔肿瘤的105例临床病例资料。结果：完全肿瘤切除101例，切除率96.2%，其中使用电视胸腔镜(VATS)或辅助小切口(VAMT)行完全肿瘤切除39例，使用率达37.1%，4例行纵隔肿瘤部分切除或者活检术。总的手术并发症发生率5.7%。结论：原发纵隔肿瘤的诊断主要依赖胸部X线和胸部CT检查。手术治疗是其首选治疗方法，包括传统开胸手术和电视胸腔镜或辅助小切口，安全可靠，同时注意手术并发症的防治。

　　【关键词】 纵隔肿瘤;诊断;电视胸腔镜;外科治疗

　　原发性纵隔肿瘤是常见的胸部肿瘤，手术治疗是其首选治疗方法。回顾我院自2003年1月~2008年6月住院并经病理学证实为纵隔肿瘤的105例患者，就其临床特点、诊断和外科治疗以及并发症的防治进行分析和讨论。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 本组105例患者，男45例，女60例。年龄6～75岁，平均47.16岁。纵隔肿瘤多无特异性临床表现，常见的临床症状有胸痛、胸闷、气促、咳嗽等。本组病例中无症状，体检或者全胸片检查发现者有44例，占总病例数的41.9%，其余病例均有不同程度的临床症状，最常见者为胸痛和胸闷。其中部分胸腺瘤病例合并有重症肌无力(MG)或者单纯红细胞再生障碍性贫血(PRCA)，表现为眼肌型重症肌无力4例，全身型重症肌无力1例，伴吞咽困难1例，单纯红细胞再生障碍性贫血2例。

　　1.2 诊断方法 纵隔肿瘤的诊断除其特殊的临床症状外，主要依赖胸部X线和胸部CT检查。胸部X线可以提示上纵隔影增宽，左右心缘模糊，气管受压移位等表现。进一步胸部CT检查可以较清晰地显示纵隔肿瘤的部位、大小、形态、囊性或者实质性、有无钙化以及与周围重要组织器官的关系。

　　1.3 手术方法 手术采用全麻，使用电视胸腔镜或者纵隔镜的病例行双腔气管插管，术中单肺通气，其余行单腔气管插管。手术治疗方法主要有传统开胸手术和电视胸腔镜或者纵隔镜手术。对于绝大多数神经源性肿瘤、纵隔囊肿可以采用电视胸腔镜的手术治疗方法。本组病例中采用电视胸腔镜(VATS)或辅助小切口(VAMT)行完全肿瘤切除39例，使用率达37.1%。其中2例胸腺瘤合并重症肌无力使用电视胸腔镜行纵隔肿瘤切除和纵隔脂肪组织清除术。传统开胸手术的手术切口根据纵隔肿瘤的部位、性质、大小而定。对于前纵隔肿瘤较大，侵袭性生长方式、与胸部大血管关系密切者使用胸骨正中切口，胸骨后上方的纵隔肿瘤采用颈部弧形手术切口，其它使用的手术切口有胸部前外侧、后外侧或者腋下小切口。术中必须有耐心，仔细解剖，注意保护纵隔内重要组织和脏器。

　　2 结 果

　　本组病例全部手术治疗，完全肿瘤切除101例，切除率96.2%。其中3例合并部分肺叶切除，1例合并部分心包切除。4例行纵隔肿瘤部分切除或者活检术。术后病理证实为恶性胸腺瘤16例(采用1999年WHO的组织学分类)[1]，淋巴瘤5例，1例胚胎性恶性肿瘤，1例囊肿畸胎瘤部分鳞状上皮恶变，其余均为良性肿瘤。全组死亡1例，为胸腺瘤合并重症肌无力患者，常规胸骨正中切口开胸手术后出现肌无力危象难以纠正，气管切开、呼吸机辅助呼吸，术后8天死于呼吸衰竭。另1例胸腺瘤合并重症肌无力患者亦是常规胸骨正中切口开胸手术后同样出现重症肌无力危象，经气管切开、呼吸机辅助呼吸治疗后康复出院。1例胸腺瘤合并单纯红细胞再生障碍性贫血患者，术中发现胸腺肿瘤完全包绕无名静脉和侵及上腔静脉1/3周，术中行上腔静脉壁部分切除，用5-0 prolene线连续修补行上腔静脉重建，但术后患者出现面部、双上肢和上半身的浮肿，胸部增强CT提示上腔静脉不完全狭窄，血栓形成，经抗凝治疗后上腔静脉阻塞症状逐步消退，好转出院。2例1侧无名静脉切断缝扎。1例后纵隔神经源性肿瘤电视胸腔镜行肿瘤去顶减压术后出现脑脊液漏，经2次胸腔镜修补成功。胸骨后甲状腺肿伴气管狭窄1例术后出现气管软化、呼吸道梗阻经紧急气管插管后，气管切开、呼吸机辅助呼吸治疗后治愈出院。声音嘶哑1例，心包积液1例。总的手术并发症发生率5.7%。

　　3 讨 论

　　3.1 纵隔肿瘤的诊断 原发性纵隔肿瘤的临床表现多种多样，常无特异性症状和体征。50%左右的患者毫无临床症状，系体检或者常规胸部X线检查时发现纵隔肿瘤的。少部分患者具有重症肌无力、咳出头发样或者豆腐渣样皮脂的特异性症状。主要依据胸部X线和胸部CT检查，结合其临床症状、体征及其好发部位，来对原发性纵隔肿瘤进行诊断。少数病例可以采用CT引导下肿瘤穿刺、电视胸腔镜或者纵隔镜行纵隔肿瘤活检术。

　　3.2 外科手术治疗 除恶性淋巴源性肿瘤适合放射治疗外，绝大多数原发性纵隔肿瘤只要无其他禁忌，均应外科治疗。恶性肿瘤若已侵犯邻近器官无法切除或远处转移，则禁忌手术。

　　3.2.1 手术方法和切口的选择 手术治疗方法和手术切口的选择在纵隔肿瘤外科治疗方面尤为重要。结合纵隔肿瘤所在部位和肿瘤的性状，我们可以选择传统的开胸手术和标准电视胸腔镜或者辅助小切口手术治疗纵隔肿瘤。前纵隔肿瘤偏左侧或右侧者应选择该侧前外侧小切口，显露满意，创伤小。中后纵隔肿瘤和巨大纵隔肿瘤可选择胸部后外侧切口，便于处理术中意外或附加手术，提高切除率。胸腺瘤尤其合并重症肌无力、胸腺瘤呈侵袭性生长可采用胸骨正中的切口，便于仔细解剖，彻底清除纵隔内肿瘤及脂肪组织，提高疗效。胸骨后上方的肿瘤可采用颈部弧形切口，具有创伤小，同样解决问题的优点。随着电视胸腔镜的临床应用和临床医师的经验积累，而且纵隔肿瘤大多是良性肿瘤，单纯切除肿瘤即可，所以电视胸腔镜在纵隔肿瘤外科治疗方面得到了更为广泛的应用。具有创伤小、痛苦轻、手术后恢复快、术后手术并发症低等优点。标准电视胸腔镜或者胸腔镜辅助小切口的适应症有纵隔囊肿，包括胸腺囊肿、淋巴管囊肿、皮样囊肿、肠源性囊肿均可选择;包膜完整、直径>6 cm的纵隔内良性实质性肿块，特别适合一侧胸腔内偏向生长者。其手术禁忌证包括术前穿刺活检或纵隔镜已确诊的恶性肿瘤;与周围血管(如无名静脉、上腔静脉)等重要脏器严重黏连的实质性肿块;体积巨大(>8 cm)实质性肿瘤;后纵隔神经源性肿瘤与椎管关系密切(哑铃形肿瘤，术前影像学如MR等检查确诊)[2，3]。

　　3.2.2 术中特殊情况的处理 纵隔肿瘤侵犯肺组织和心包者可以行部分肺叶或者心包切除，甚至整个肺叶切除。甲状腺肿合并气管软化常发生于术中及术后24～48 h以内，是甲状腺切除术后容易并发急性呼吸道梗阻的一种严重并发症，如果处理不当就会危及患者生命。气管悬吊术是术中防治气管软化最常用、最有效的方法。将软化的气管壁吊起、软化气管壁与附近组织产生黏连或形成瘢痕而固定，软化气管不再塌陷，保证呼吸道通畅，从而达到治疗软化气管的目的[4，5]。纵隔肿瘤侵及上腔静脉<1/2周径，直接切除肿瘤及受侵部分静脉壁，采用prolene缝线修补残余上腔静脉;如肿瘤侵及上腔静脉>1/2周径，须切除病变段血管，此时应阻断上腔静脉两端，选用匹配的人造血管重建上腔静脉的连续性;如发现肿瘤同时侵及上腔静脉和左、右无名静脉，在切除受累上腔静脉和无名静脉后，可以采用人工血管行腔静脉和一侧无名静脉吻合，缝扎对侧无名静脉[6]。术后常规口服抗凝药物，防治上腔静脉系统血栓形成。

　　3.2.3 手术并发症的防治 对于胸腺瘤合并重症肌无力患者[7，8]，术前应调整内科用药，待病情稳定、症状较轻、抗胆碱酯酶用药量较少的情况下再考虑手术治疗;术中尽可能清除胸腺组织和前纵隔脂肪组织，避免损伤膈神经;术后应密切监护，延长呼吸机辅助呼吸时间，加强营养支持治疗;及时行气管插管或气管切开是成功抢救重症肌无力危象的关键。本组1例患者后纵隔神经源性肿瘤术后出现脑脊液漏非常少见，术前CT、MRI检查对神经源性肿瘤尤为重要，如发现肿瘤经椎间孔向椎管内生长，分离肿瘤时易损伤神经根或脊髓，难以完整切除肿瘤椎管内部分，应视为胸腔镜手术的禁忌证[9]。胸骨后甲状腺肿术后气道梗阻、切口内出血、喉返神经损伤是其常见并发症，应注意做好防治工作。

　　【参考文献】

　　[1] 陈 岗，朱雄增.介绍WHO的胸腺上皮肿瘤分类[J].临床与实验病理学杂志，2001，17(1):72-74.

　　[2] 周海榆，陈 刚，肖 朴，等.电视胸腔镜手术在纵隔肿瘤切除中的应用[J].实用医学杂志，2007，(24):3907-3908.

　　[3] 张建海，梁诚之，任 哲，等.电视胸腔镜手术112例[J].实用医学杂志，2006，22(12):1411-1412.

　　[4] 纳智明，林人龙，陈居敏，等.甲状腺切除术中气管软化的处理[J].中华现代外科学杂志，2005，2(21): 1935-1935.

　　[5] 李连玉，朱嘉婧，张 伟.甲状腺肿合并气管软化诊断及治疗[J].中国地方病防治杂志，2007，22(6):444-444.

　　[6] 贾 鑫，郭 伟，周乃康，等.胸腺瘤累及上腔静脉5例治疗体会[J].中国实用外科杂志，2008，28(4):285-285.

　　[7] 张爱平，陈 鑫，王 睿，等.重症肌无力合并胸腺瘤的围手术期治疗[J].南京医科大学学报(自然科学版)，2007，(10):1161-1163.

　　[8] 华 平，陈 炬，张惠忠，等.胸腺瘤切除术后重症肌无力危象的临床分析[J].岭南急诊医学杂志，2006，11(6): 420-421.

　　[9] Hazelrigg SR，Boley TM，Krasna MJ，et al.Thoracoscopic resection of posterior neurogenic tumors[J].The Am Surg，1999，65:1129-1133.