老年自发性气胸100例外科治疗
发表时间：2010-08-24 浏览次数：459次
作者：柯宏刚，曹飞，董汉宣，吕学东，陈荫椿 作者单位：南通大学附属医院心胸外科，1呼吸内科，南通226001
【摘要】 目的：探讨老年自发性气胸的外科治疗方法。方法：回顾性分析2001年1月~2005年12月52例老年自发性气胸(A组)的临床治疗资料，并与1994年1月～2000年12月48例老年自发性气胸(B组)的治疗情况进行对照。结果：术后胸管引流6h、12h、24h的PaO2/FiO2、2周后的屏气试验、KPS 评分情况A组明显优于B组(P<0.05)。结论：采用直线切割缝合器加管状奈维或prolene线加片状奈维蛋白胶涂抹治疗老年自发性气胸能明显改善患者肺功能，缩短手术时间，减少并发症，提高术后生活质量。
【关键词】 自发性气胸;老年人;生活质量
老年自发性气胸的发病率近年有增加的趋势, 此病往往起病急骤, 病情凶险, 若处理不当, 不仅增加了治疗费用，而且死亡率极高。本文回顾性分析我院自2001年1月～2005年12月采用直线切割缝合器加管状奈维或Prolene线加片状奈维蛋白胶涂抹治疗老年自发性气胸52例的临床资料，并与1994年1月~2000年12月我们采用7号丝线常规结扎或使用胃肠缝合器治疗的老年自发性气胸48例进行疗效比较，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 新技术组(A组)52例中男45例，女7例;年龄60~78岁,平均67.8岁。旧技术组(B组)48例中男43例，女5例;年龄60~75岁，平均65.3岁。A、B组术前胸管留置数目1根45例、43例，2根6例、5例，3根1例、0例;A、B组术前肺压缩情况<30%10例、12例，30%~50%者23例、27例，>50%19例、9例;A、B组患基础肺病COPD分别为41例、33例，肺结核8例、4例，肺囊肿为2例、1例，肺癌均为1例;A、B组患全身疾病糖尿病分别为5例、4例，患高血压11例、9例，冠心病3例、2例。两组术前均行胸部CT检查。
1.2 手术方法 A组开胸切除肺大疱或肺组织后肺残端以直线切割缝合器加管状奈维处理或用4-0的Prolene线交锁缝合结扎或连续往返缝合，针眼处采用医用生物胶加片状奈维“三明治法”涂抹以防漏气。对心肺功能较差的老年患者采用胸腔镜辅助小切口技术，无需双腔插管，直视下结扎、切除、缝合。B组漏气处采用7号丝线常规结扎或使用胃肠缝合器钳闭肺大疱。记录两组术后1、6、12、24h PaO2/FiO2情况。术前及术后2周行Karnofsky评分，同时了解患者的屏气时间。
1. 3 统计学方法 采用SSPS12.0统计软件进行统计学分析，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
所有病例术后均随访3～6个月。术前两组在Karnofsky评分、屏气时间、PaO2/FiO2差异无统计学意义(P>0.05)。两组手术前、后PaO2/FiO2及1周后Karnofsky评分、屏气试验比较见表1。术后A组无死亡, 发生并发症5例(9.6%)，其中呼吸衰竭1例，严重肺部感染1例，胸膜瘘2例，心律失常1例。B组死亡2例，发生并发症8例(16.7%)，其中呼吸衰竭2例，严重肺部感染1例，胸膜瘘4例，心律失常1例。A组术后胸管留置时间、手术时间分别为4.6±1.4天、73.5±22.5min，B组分别为9.5±2.7天、97.8±31.4min，两组比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。
3 讨论
老年人气胸常继发于慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、肺结核等。患者往往存在不同程度的心、肺功能不全，一旦发生气胸常很急骤，病情严重。经胸腔闭式引流胸管持续漏气超过7~10天后，若心功能≤Ⅲ级、肝肾功能无明显障碍时应积极开胸手术[1]，但由于老年患者肺组织弹性差，在手术创伤及大量炎性因子诱导下，极易发生肺毛细血管通透性增加，肺间质水肿，部分肺泡萎陷，临床上表现为低氧血症[2]。本文采用直线切割缝合器加管状奈维或Prolene线加片状奈维蛋白胶涂抹新技术治疗老年自发性气胸，取得满意的疗效。
3.1 操作技巧 奈维是一种可吸收的聚乙醇酸修补材料，具有优良的组织相容性。我们切除肺大疱时，如肺残端较宽(>5cm)就以直线切割缝合器加管状奈维修补材料处理，较细(2～5cm)时则采用4-0的Prolene线交锁缝合结扎或连续往返缝合，<2cm的可直接丝线双重结扎，用力要均匀，防止切割肺组织。针眼或孔隙处采用医用生物蛋白胶加片状奈维“三明治法”涂抹减少漏气。与B组相比明显缩短了手术时间(P<0.05)。由于患者术后大多接受氧疗，因此以氧合指数判定呼吸功能比单独根据PaO2更准确。我们发现两组患者术后1h氧合指数无明显差异，随着手术创伤、麻醉反应及气道分泌物的增多，在术后6、12、24h A组氧合指数明显优于B组，提示新技术组在缩短手术及麻醉时间，减少肺漏气，增加有效气血交换上优于旧技术组。另外疱性肺气肿患者需将无功能的肺组织尽可能的切除，可明显改善患者的呼吸功能[3]。
3.2 切口的选择 由于该技术要求切口暴露充分，尽量在直视下进行，因此对肺压缩>60%的老年患者我们采用胸腔镜辅助小切口技术，扩大了手术视野，不仅降低了手术难度，同时也缩短了手术时间，减少了手术费用。对于肺压缩≤60%者，采取前外侧切口或后外侧切口治疗。腋下小切口[4]虽具有微创优势，但由于老年人病肺组织缺乏弹性，切除大疱后的创面缝合易漏气，一旦发生病变范围广，对手术视野要求高，且手术者操作不便，因此我们不主张采用。
3.3 手术并发症 A组术后并发症发生率(9.6%)明显低于B组(16.7%)，其中2例术后发生漏气，可能是刚开始使用蛋白胶经验不足，导致奈维修补材料不能较紧密黏附在肺组织所致，胸管充分引流4～6天后愈合;1例术后出现严重肺部感染，根据痰培养及药物敏感试验选择相应抗生素后明显好转。术后1周进行了Karnofsky功能评分，A组(87.3±17.5)分高于B组(73.6±12.3)分，提示采用直线切割缝合器加管状奈维或Prolene线加片状奈维蛋白胶涂抹治疗老年自发性气胸不仅减少了并发症，同时大大提高患者的生活质量。
【参考文献】
[1] 陈宝钧，曹道德，詹 惟，等. 老年自发性气胸的外科手术治疗[J]. 临床外科杂志，2000,8(3):162-163.
[2] Benak AM, Vocelka CR, Verrier ED. Unique considerations for the spinal cord injured patient undergoing cardiac surgery utilizing cardiopulmonary bypass[J]. J Extra Corpor Technol, 2003, 35(3):230-237.
[3] 张国强，蒋耀光，王如文. 肺减容术治疗自发性气胸及肺气肿[J]. 中国现代医学杂志，2004,14(19):97-99.
[4] Freixinet JL, Canalis E, Jutia G, et al. Axillary thoracotomy versus videothoracoscopy for the treatment of primary spontaneous pneumothorax[J].Ann Thoracsurg,2004,78:417-420.
