球囊导管扩张术治疗食管癌、贲门癌术后吻合口狭窄21例临床分析

　　作者：哈里木·克里木, 王磊, 齐海, 木沙由夫·乌买尔, 白生, 王红 作者单位：(新疆医科大学第二附属医院胸外科, 放射科, 新疆乌鲁木齐830028)

　　【摘要】目的：探讨球囊导管扩张术治疗食管、贲门癌术后吻合口狭窄的方法及疗效。方法：选择1997年～2005年对经食管钡透及胃镜检查临床证实吻合口狭窄21例病人行球囊导管扩张术，其中食管癌术后17例，贲门癌术后4例。结果：21例病人球囊导管插入成功率100%，术后未出现消化道大出血、吻合口瘘等并发症。结论：球囊导管扩张术方法简单，效果满意，安全可靠，是目前治疗吻合口狭窄的好方法。

　　【关键词】 食管贲门癌; 吻合口狭窄; 球囊导管扩张术

　　Clinical analysis on balloon dilatation for the treatment of postoperative　anastomotic stenosis in 21 cases with esophageal and cardiac cancer

　　Halimu·Kelimu, WANG Lei, QI Hai, et al

　　(Department of Thoracic Surgery, Second Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University,Urumqi 830028, China)

　　Abstract: Objective： To discuss the method and effect of balloon dilatation for the treatment of anastomotic stenosis in cases with esophageal and cardiac cancer. Methods： Twenty one patients with anastomotic stenosis confirmed through barium through the esophagus and gastroscopy were put into operation of balloon dilatation, of these, 17 cases with esophageal cancer and 4 with cardiac cancer. Results： The success rate of operation was 100%, without complications such as gastrointestinal hemorrhage and anastomotic fistula. Conclusions： The method is simple, safe and reliable, the results is satisfied, the method is a good way of treating anastomotic stenosis.

　　Key words： esophageal and cardiac cancer; anastomotic stenosis; balloon dilatation

　　食管癌、贲门癌术后吻合口狭窄是术后较多见的并发症之一，尤其近年来用吻合器吻合，吻合口狭窄发生率有明显的上升趋势，临床上主要以吞咽困难、食物反流、呕吐为主要表现。既往的治疗方法较多，有放置支架，手术治疗[1]，胃镜诱导下SavaryGillard扩张器扩张[2]，气囊扩张[3]，X线透视下球囊导管扩张[4]等。目前胃镜或透视下球囊导管扩张技术应用较广泛。我科与放射科自1997～2005年收集21例食管癌、贲门癌术后吻合口狭窄患者，在X线透视下施行球囊导管扩张术，治疗效果满意，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料21例食管癌、贲门癌术后吻合口狭窄患者，男性16例，女性5例;其中4例患者手术是外院做的;年龄27～70岁。食管中段癌术后食管胃主动脉弓上吻合13例，食管下段癌、贲门癌术后主动脉弓下吻合8例。术后出现吞咽困难时间60～180 d，X线吞钡及胃镜检查21例食管癌贲门癌术后患者吻合口均为环形狭窄，直径3～5 mm，吻合口以上食管有不同程度扩张，球囊扩张前21例患者均只进全流饮食。

　　1.2治疗方法采用国产球囊导管，球囊直径15～30 mm ，长径60 mm，术前病人常规心电图检查、吞钡检查、碘剂造影及胃镜检查，以排除肿瘤复发。(1)术前准备：术前4 h禁食水，给予适当补液。术前15 min用10% 利多卡因喷雾麻醉咽部，肌注杜冷丁50～100 mg、非那根25 mg、阿托品0.5 mg以镇痛、镇静及减少口腔分泌物，保证操作顺利进行。(2)操作方法：含口托，用带金属交换导丝的血管导管经口腔缓慢推进通过狭窄，推出导管留着导丝，使导丝在胃内保存一段，然后将使用过的并涂有石蜡油的小号球囊导管在导丝引导下插到吻合口，球囊内推入少量造影剂，确定部位，满意后开始扩张。初扩张时造影剂量要少，压力要低，此时，即可见球囊中央深深的环形凹陷，呈一典型的亚铃状外形，保持这种形态5～10 min ，然后减压，病人得以短暂休息。重复上述过程，推注造影剂压力增加，病人有胸部放射痛感;根据病人耐受情况，压力间歇性逐渐增加，直到球囊完全膨胀，维持5～10 min，在换大号球囊重复以上过程，达到预期效果。如吻合口直径达20～25 mm时维持15～20 min;在第一次扩张时疼痛较重，无法达到满意直径时，停止扩张以防意外，休息5～7 d天后再次扩张;手术当天禁食水，给予补液、常规止血、植酸等治疗，第二天可进普食。

　　2结果

　　21例食管癌、贲门癌术后吻合口狭窄患者行球囊导管扩张术后精神和进食明显改善，能进普食或半流质饮食，无进食梗阻及其它不适。21例吻合口狭窄患者中有15例一次扩张获得成功，6例病人第一次扩张1周后行再次扩张达到满意效果。扩张后1周～半年，患者食管吞钡复查吻合口直径达12～20 mm ;术中患者偶有恶心和常有胸内放射痛，不需特殊处理。大部分患者球囊表面带血污，可用止血药，术中、术后未见食管穿孔、消化道大出血及呼吸、心跳骤停等严重并发症。

　　3讨论

　　食管癌、贲门癌术后吻合口狭窄是术后的一种并发症，其发生率为1%～ 15%[5,6]，国内各大医院差别较大，平均狭窄率高于手工缝合后狭窄率(2.6%)，使用一次性吻合器虽然具有简便、省时、吻合口瘘发生率低的优点，但易致吻合口狭窄。费立聪等[5]报道，若吻合口加4～6针缝线，使吻合口粘膜对合良好，可减少狭窄的机会。吻合口狭窄的几种原因：(1) 技术性：如胃开口太小、吻合口缝合过密、胃包埋过多、吻合器选用偏小。(2) 组织修复反应过强，瘢痕形成过多。(3)吻合口张力过大。(4)反流性食管炎导致瘢痕性狭窄。(5)肿瘤复发。球囊导管吻合口扩张的机制是通过机械扩张的作用，使狭窄病灶局部瘢痕松解，撑胀或撕裂以达到缓解吻合口狭窄的目的。在球囊导管扩张的过程中，我们体会到应注意以下几个方面的问题：(1)严格掌握适应证和禁忌证，准确按照操作程序实施是治疗成功及预防并发症的关键。对于有严重心肺疾病或体质情况极差，狭窄口过长，特别是导丝无法插入胃腔者应视为禁忌证。(2)球囊中央一定要置于吻合口部，这样才能充分发挥它的放射方向的扩张力，避免术中球囊不时的上下滑动，需不时的调整位置而延长手术时间。(3) 动作要轻柔，压力需逐渐增加，扩张时间由短变长，不要急于改变球囊的亚铃状外形。更换大号球囊时，维持时间应达到15～20 min。(4)球囊导管在扩大的吻合口内能比较方便的推进及拉出。(5)使用金属吻合器的个别患者只有见到环状金属链断离以后才能达到扩张效果。球囊导管扩张术治疗术后吻合口狭窄比较安全，因为球囊的柔韧度较低，在扩张过程中，并不需要测量球囊所承受的压力，只需注意球囊的形态改变和患者的反应即可。本组21例患者中，有4例患者发生金属吻合链断离后扎破球囊，造成造影剂外流，更换球囊导管以后继续扩张一直到结束。球囊导管扩张有较多的适应证[7]，除术后吻合口狭窄的治疗外，还适用于烧灼后食管狭窄、贲门失弛症、幽门梗阻及内支架联合用于晚期食管癌的治疗。总之，一旦食管癌、贲门癌术后发生吻合口狭窄，在排除肿瘤复发因素后，应及时行球囊导管扩张术;其操作简便，安全可靠，既可减少患者痛苦，又能节省费用，改善生活质量，减轻患者的心理负担。

　　【参考文献】

　　[1]林永德，蔡吉祥，崔恒江.食管癌术后吻合口狭窄再手术6例[J].南通医学院学报 ，2004，24(1)：9495.

　　[2]李明，严衍伟，甘少光，等.内镜下SavaryGillard扩张器扩张治疗食管癌术后吻合口狭窄[J].广东医学，2002，23(11)：11761177.

　　[3]韩继彪，于奇.气囊扩张治疗消化道术后吻合口狭窄及贲门失弛症[J].安徽医学，2005，5(5)：3436.

　　[4]王红，冯成堂.球囊导管扩张术治疗术后吻合口狭窄[J].新疆医学，2002，32(5)：12.

　　[5]费立聪，卫功铨.食管胃机械吻合的临床应用和随访[J] .河南肿瘤学杂志，1998，11(1)：4244.

　　[6]张波，骆学全，张文.多种管状吻合器在食管胃吻合中的应用[J].中国微创外科杂志，2001，1(1):3134.

　　[7]王长龙.球囊导管扩张术治疗食管狭窄及胃肠吻合口狭窄[J].中华放射学杂志，1987,21:28.