胸腔镜肺减容手术治疗重度肺气肿
发表时间：2010-08-17 浏览次数：595次
作者：徐沛然 杨志广 赵慧敏 邵国光 作者单位：(吉林大学第二医院胸外科，吉林 长春 130041)
【关键词】 肺气肿;肺减容手术;胸腔镜外科学
重度肺气肿严重影响患者的生活质量和生存期，应用肺减容手术(LVRS)治疗重度肺气肿被越来越多的医生重视〔1〕。传统开胸进行肺减容手术对于患者的创伤大，过程凶险;应用电视胸腔镜手术(VATS)进行肺减容手术创伤小，效果好。我院对16例重度肺气肿患者进行了电视胸腔镜肺减容术治疗，现对其临床疗效进行分析总结。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料 2004年2月至2007年2月收治16例男性重度肺气肿病人，年龄58-76岁，平均65.4岁。所有患者根据慢性阻塞性肺疾病诊治规范确诊为肺气肿〔1〕。病史27-34年，因为反复肺内感染和/或呼吸衰竭内科治疗均3年以上。每年因与肺气肿相关的肺内感染和/或呼吸衰竭发病3-6次，平均3.8次。按照气急分级标准，呼吸困难指数3级11例，4级5例。体检均有桶状胸，双肺呼吸音明显减弱，偶可闻及干性啰音。X线胸片示肋间隙增宽，膈肌下降低平，肺纹理稀疏。胸部CT检查发现肺气肿，靶区肺组织透光度高，肺纹理稀疏或消失，或者表现为多发性大疱样改变;核素扫描提示无灌注区域。单侧患者14例，2例双侧患者分期完成肺减容手术。14例患者术前记录了肺功能、动脉血气分析和术后6-30个月的随访检查结果。
1.2 手术方法 静脉复合双腔气管插管全麻后，单肺通气，手术开始和手术中进行血气分析。侧卧位，于腋中线第8或9肋间置入胸腔镜，取锁骨中线和腋前线中点第4肋间做2.0 cm切口置入胸腔镜器械。分离黏连，根据胸部CT和核素灌注结果确定靶区。用45 mm或60 mm EndoGIA沿着预先设计的切割线围绕肺叶做u型或者n型切除病变肺组织。考虑有肺大疱，疱壁菲薄者选择灭活牛心包或者自体心包覆盖残缘，必要时应用生物胶涂布切缘。间断膨肺，防止术中乏氧并可以明确是否有靶区遗漏，肺减容组织20%-30%。术后头低位，胸腔注射生理盐水，膨肺监视残端漏气程度，必要时应用可吸收线修补。松解下肺韧带。置引流于胸膜顶和后肋膈窦各1枚。
2 结果
术毕带管，呼吸机辅助通气4-26 h，平均6.8 h，然后拔除。1例因为肺内感染继发呼吸衰竭于术后第5天死亡。其余患者呼吸困难症状明显减轻或消失，呼吸困难指数分级:Ⅰ级7例，Ⅱ级7例，Ⅴ级1例。14例病人6-30个月随访表明肺功能较术前显著改善，RV、TLC和气道阻力分别下降26.4%、21.3%和42.5%，FEV1和PaO2增加34.4%和7.6%(见表1)。患者反复肺内感染几率明显下降，每年和肺气肿相关的肺内感染发生0-3次，平均0.7次/年。除1例呼吸困难指数Ⅴ级者仍需吸氧，其余均停止使用氧气。术后漏气5-26 d，平均12 d，5例持续漏气>7 d。随访6-30个月，需要吸氧病例死于继发肺内感染的呼吸衰竭，其余病人生活均能自理。
表1 肺减容患者手术前后肺功能及血气分析(略)
FEV1%：第1秒用力呼气量占预计值百分比;RV%：残气量占预计值百分比;TLC%:肺总量占预计值百分比。
3 讨论
40年前Brantigan提出了切除过度充气的肺组织治疗重度肺气肿的肺减容手术概念，经过Cooper等〔1〕改进，不仅治疗效果理想，手术死亡率得到很好的控制。本组16例均采用胸腔镜下手术，与开胸手术减容比较，创伤小，安全性高，尤其适合严重肺气肿衰竭的病人。本组14例接受单侧肺减容。单侧肺减容对肺通气功能的即时改善优于双侧肺减容，术后残肺容积和肺总量下降更显著，两侧肺减容术后6-12个月FEV1再次衰退的速度快。
严格控制手术适应证和禁忌证是保证手术成功的关键〔2-4〕。肺减容病人手术适应证的选择直接关系到手术的效果。其中包括：年龄<80岁，营养状态>70%标准体重，重度肺气肿，明确诊断为非肺大疱性肺气肿，经过严格系统内科治疗后仍有严重的呼吸困难。FEV1<35%预期值，FEV1/FVC<60%。肺过度膨胀，RV>250%预计值，RV/TLC>60%。病变不均一，CT和核素灌注扫描显示病变分布高度不均匀，存在严重病变区。单侧靶区病变明显，表现为非匀质改变;另一侧靶区不明显，肺组织呈匀质改变时行单侧肺减容;两侧肺组织靶区明显，且范围较大，根据病人的综合情况，决定行分期单侧肺减容。不采用双侧同期肺减容的主要原因：(1)分期手术更能保持第1次肺减容效果;(2)手术风险小;(3)有的患者经过第1次肺减容后往往肺功能改善足以维持患者的日常生活。
禁忌证不仅包括肺功能特别差，FEV1<20%，匀质型肺气肿，二氧化碳弥散功能小于预测值20%的病人，还要注意患者的营养状态、免疫功能和感染的控制。这些因素对于肺减容手术的成功起着非常重要的作用。本组1例死亡病人，为重度非均质性肺气肿，FEV1为22%，营养状态差，左肺内有感染，经过系统抗生素治疗虽然无发热和黄痰，痰培养曾多次出现肺炎克雷氏白杆菌。行左肺减容，术后肺漏气，继发胸腔内感染，漏气加重，胸腔积液中和气道分泌物查到肺炎克雷氏白杆菌，后查到鲍曼氏不动杆菌，最终死于呼吸衰竭。另外3例患者术后漏气不明显，后由于感染导致漏气加重，不仅延迟拔管，而且增加医疗费用和风险。严重COPD患者由于长期的消耗，营养状态差，抗生素耐药，出现耐药菌感染或者定植〔5，6〕，所以患者在手术前积极控制感染的同时，适当应用胸腺肽、卡介苗或者免疫球蛋白来增强机体免疫功能，注意营养状态的调整，必要时给予重组人生长激素，提高机体的蛋白合成状态及抗感染能力〔7〕。对于感染没有得到有效控制，营养状态和免疫功能差的患者，应该选择恰当的时机手术。
持续性肺漏气是肺减容术后最常见的并发症，发生率超过50%。COPD患者肺组织质地非常脆弱，为降低术后漏气，可采用牛心包片材料与EndoGIA针夹配合使用，必要时应用生物胶涂布切缘，可明显降低肺漏气发生率。此类患者不适合在发现漏气后反复缝合，因为缝合不仅会导致越缝合漏气越严重，还会增加感染的风险。
对于重度肺气肿患者施行肺减容术后，患者不仅呼吸困难缓解明显，而且肺内感染发生率明显降低，生活质量提高，取得了显著的临床疗效。胸腔镜下肺减容手术损伤小、安全性高，将成为终末期肺气肿病人的最佳治疗选择。
【参考文献】
1 中华医学会呼吸病学分会.慢性阻塞性肺疾病(COPD)诊治规范(草案)〔J〕.中华结核和呼吸杂志,1997;20：199204.
2 梁朝阳,刘德著,石 彬,等.单侧肺减容术治疗慢性阻塞性肺疾病的疗效评价〔J〕.中华结核和呼吸杂志,2003;26：769.
3 侯生才,陈 航,李 彤,等.肺减容手术病例筛选及手术方式探讨〔J〕.中华胸心血管外科杂志,2003;19：240.
4 刘吉福,任林生,薛文平,等.单侧肺减容术治疗重度肺气肿疗效分析〔J〕.中国综合临床,2004;20：431.
5 李小惠，周晓芳，陈 树，等.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者铜绿假单胞菌感染耐药分析〔J〕.老年医学与保健，2007;13(2)：1007.
6 李华茵，何礼贤，胡必杰，等.重症监护病房呼吸机相关肺炎临床与病原学分析〔J〕.中国呼吸与危重监护杂志，2005;4：26670.
7 胡小南.重组人生长激素在心胸外科的应用〔J〕.医学研究生学报,2001;14(6)：5445.
