食管破裂26例临床分析

　　作者：张振明 朱德成 路立军 董跃华 郝雁冰 　(河北北方学院附属第一医院胸心外科,河北张家口075000)

　　【摘要】 目的:总结了26例食管破裂的诊断和治疗经验，探讨食管破裂的诊断与治疗方法。 方法:1988～2004年收治食管破裂患者26例，其中男25例，女1例，年龄28～72岁。26例患者中，2例保守治疗，6例切开食管摘取异物，3例行胸腔、纵隔引流加空肠及胃造瘘术，14例行食管修补术，1例行食管内带膜金属支架植入，二期再行食管切除食管胃吻合术。结果:26例患者中23例治愈，3例死亡，治愈率885%。 结论:早期正确诊断具有重要意义,治疗方案应在对其损伤部位、损伤时间、纵隔感染的程度及患者的全身情况进行全面分析，综合考虑的基础上加以选择。

　　【关键词】 食管破裂;诊断;治疗

　　Diagnosis and Treatment of Esophagus Rupture

　　ZHANG Zhengming,ZHU Decheng,LU Lijun,et al.

　　The First Affiliated Hospital,Hebei North University,075000,China

　　【ABSTRACT】 Objective:To study the methods for the diagnosis and treatment of esophagus rupture and summarize the experience. Methods:From 1988 to 2004, 26 patients (25 males and 1femal, aged from 28～72 years old) with esophagus rupture were treated. Among the 26 cases, 2 cases received conservative treatment; 6 cases' esophaguses were slit to extirpate heterogeneous things; 3 cases received thorax and mediastinal conduction added gastrostomy or jejunostomy; 14 cases received esophagus hernioplasty; 1case was put the metallic bracket into esophagus and then received esophagus resection and esophagus -gastric anastomosis in the second period. Results:Among the 26 cases, 23 cases were cured, 3 cases died, the curing rate was 885%. Conclusion:The correct diagnosis for early esophagus rupture has important significance. The program for treatment should be selected on the bases of a thorough analysis and a comprehensive consideration for the injured location, the time, the level of mediastinal infection and the whole situation of patients.

　　【KEY WORDS】 esophagus rupture;diagnosis;treatment

　　食管破裂是临床上较少见的急性胸部疾病，如不能及时诊断及治疗，可危及患者生命。我科于1988 7～20045月共收治26例，取得一些经验与体会，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　26例中男性25例，女性1例;年龄28～72岁，食管破裂原因为自发性食管破裂16例(饮酒后呕吐15例，高压气体冲入引起1例);创伤性食管破裂10例，其中异物(义齿4例，缝针1例，鱼骨刺2例)7例，2例器械性食管穿孔，1例为刀刺伤引起。发生在颈段3例，余均发生在胸段。26例中均有发热、白细胞计数上升，剧烈胸痛24例，严重呼吸困难10例，颈部皮下气肿18例。胸部X线检查多示液气胸，少数为纵隔气肿或内有液平，除1例在伤后30d术中探查发现外，大多经食管造影和(或)胸腔穿刺抽出胃液样胸水或食物残渣，口服美兰胸液蓝染而明确诊断,但时间大多超过24h。

　　12 治疗方法

　　本组病人行禁食加静脉输注抗生素保守治疗愈合2例;经开胸切开食管摘取异物术6例，其中5例曾在外院分别经食管镜摘取异物2～3次，未成功;3例因纵隔及胸腔污染严重，而仅行廓清、纤维板剥脱、胸腔及纵隔引流术;14例行食管修补术;1例晚期食管破裂(28d)患者开胸后一周置入食管内带膜金属支架，病情稳定后(38d)行胃代食管术。

　　2 结果

　　本组26例中治愈23例，死亡3例，其中1例刀刺伤患者于术后第八天因合并肝硬化而死于肝昏迷，另2例均死于纵隔、胸腔严重感染及脓毒败血症。

　　3 讨论

　　2005年6月河北北方学院学报(医学版)第3期2005年6月张振明等：食管破裂26例临床分析第3期 食管破裂的原因可分为：(1)自发性食管破裂;(2)器械性食管破裂，如食管镜检查、扩张等;(3)损伤性食管破裂，如穿透弹伤、吞入异物、刀刺伤、手术解剖剥离、吞下腐蚀剂等;(4)食管内疾患，如癌肿、消化性溃疡等。自发性食管破裂大都发生在食管下1/3部[1]，发病主要诱因为呕吐，此时腹内压突然增加，迫使大量胃内容物涌向食管，食管内高压与胸内负压突然增大，产生更大的压力梯度，造成食管破裂;另有呛咳、打喷嚏、高压气体冲入及不明诱因的食管破裂。

　　食管破裂发生的机制和部位与食管的解剖生理有直接的关系。食管解剖上缺乏柔韧的浆膜层包裹，肌层多为纵行肌纤维和少而不强的环行肌纤维，使食管壁薄弱。尤其是食管的三个狭窄处，通常缺乏肌纤维。如咽下肌和环咽肌之间，由于缺乏肌纤维被称为“破裂的门户”(指食管镜检查或治疗时易破裂)，食管远端近膈肌处，后壁偏左侧缺乏纵行肌纤维是外伤破裂的主要位置。生理上的吞咽反射，咽喉部肌肉和贲门部肌肉是交替开放的，因此高压气体通过开放的喉部，反射性引起贲门部肌肉关闭，这是食管的内压力剧增的因素。实验证明，食管有一定的耐压能力，但通常超过03～06kg/cm2便可破裂。食管破裂的严重性在于食管周围被腐蚀性的唾液、胃液及食物和细菌污染，引起扩散性纵隔蜂窝织炎及纵隔脓肿，进而形成食管瘘、脓胸等。这类病人或轻或重均有所谓化学性中毒、细菌感染性中毒及水电解质紊乱和营养障碍等。

　　食管破裂的诊断常被延误。尤其是自发性食管破裂，文献报告误诊率可高达66%~84%[2]本组16例自发性食管破裂仅2例及时确诊，其常被误诊为溃疡病穿孔、胆系感染、急性胰腺炎、心肌梗死、急性胸膜炎等急症，加之初诊医师对本病的认识及经验不足，常常延误诊断，甚至误行剖腹探查[3]。临床上对于进行食管镜检查和扩张治疗的病人，以及向口腔内喷射高压气体和剧烈呕吐时，若出现上腹剧痛、胸痛、液气胸、纵隔气肿，伴有发热、白细胞增高等，应考虑食管破裂的可能。对可疑病例应及早行食管碘油造影[4]。本组一例爆炸引起的食管破裂病人，于伤后30d开胸探查时方诊断为“食管破裂”，应引为教训。

　　食管破裂因引起纵隔和胸腔严重感染，死亡率可高达35%，本组为115%，故一旦确诊应积极治疗。治疗方案应在对损伤部位、时间、感染程度及患者的全身情况进行全面分析、综合考虑的基础上加以选择。对纵隔感染轻微、体温38℃以下，全身中毒症状不重者可行保守治疗，并密切观察控制感染的效果，本组有两例病人行禁食加静脉输注抗生素保守治疗痊愈。食管破裂一经诊断，依病因及病期长短而采取如下治疗方式。

　　3.1 异物摘除术

　　若异物表面规则、光滑，可试行食管镜取出，反之则不可勉强行事，以免加重食管壁损伤和刺破大血管引起致命性出血，本组切开食管摘取异物术6例，均一期愈合，无食管瘘及狭窄发生。在行手术摘取前，需考虑到异物是否有刺入食管周围重要脏器、血管的可能，并作好必要的准备。

　　3.2 破裂口修补术

　　其最佳指征是食管破裂在24h以内，胸腔尚无明显化脓性感染，病人一般情况允许手术。有些病人虽然食管破裂已超过24h，但为空腹时发病，胸腔感染不严重，仍可手术治疗。手术应彻底清理胸腔，仔细寻找食管破裂口，因食管黏膜的破裂口经常比肌层长，修补时一定要找到裂口上下端黏膜，将食管黏膜和肌层分别缝合。如感染重、食管壁组织水肿脆弱，可将全层间断缝合。结扎适度的防止组织切割，缝合前应剪除裂口边缘坏死组织，如修补无困难时应尽量不作全周游离提出食管，以保证裂口部食管血供，用带蒂膈肌瓣、心包瓣、胃底瓣包盖破裂口常用于治疗延误诊断的食管破裂，临床效果满意。本组有10例患者手术时均超过24h，经修补后有8例患者虽没有一期愈合，但食管瘘均较术前明显变小，后逐渐愈合。

　　3.3 纵隔或胸腔引流术

　　颈段食管穿孔或胸段食管穿孔但感染只限于纵隔，或发病时间久，高龄体弱、无法耐受手术者可采用引流治疗。颈部形成脓肿，可在患侧胸锁乳突肌前缘切口进行脓肿引流，纵隔形成脓肿，可在相应部位经椎旁切口行胸膜外纵隔引流;对已形成脓胸者，则行胸腔引流，必要时加负压持续吸引，使患肺尽快膨胀，Lyons认为食管自愈能力强，许多患者都可经引流治愈，本组3例仅行胸腔引流患者中有2例治愈。在引流治疗中，防治胃食管反流十分重要。我们在行空肠造瘘时经胃造瘘口行胃肠减压，比置胃管减压，防止胃液反流更加有效，且感觉舒适，值得临床推广应用。

　　3.4 食管重建术

　　虽然食管切除及颈部胃食管吻合术可以取得治疗效果，但我们认为，食管破裂是局部损伤，如食管无其他疾病，行食管大部切除术后改变了上消化道正常解剖和生理功能，有术后反流、吻合口狭窄及消化功能紊乱等并发症，终生影响病人的生活质量，应慎重选择。我们仅对1例晚期食管破裂病人，先行胸腔及纵隔引流，后置入带膜金属支架，因其为多处破裂，出现夹层瘘，二期行食管中下部切除胃食管吻合术而治愈。

　　参考文献

　　1 Sabiston.克氏外科学[M].北京：人民卫生出版社，1983531

　　2 严嘉顺,张毓德,杜喜群，等.自发性食管破裂[J].中华外科杂志，1980,18(9):526

　　3 王云杰,刘锟,程庆书,等.自发性食管破裂──急腹症中罕见而不可忽视的鉴别诊断之一[J].中华胸心血管外科杂志，2000,16(4):249250

　　4 何明,平育敏,陈新,等.自发性食管破裂的诊断和治疗[J].中华胸心血管外科杂志,2003,19(6):371