创伤性膈疝16例诊治分析
发表时间：2010-07-26 浏览次数：474次
作者：陈文，石仲歧，蔡 平 作者单位：(1江苏省昆山市第一人民医院胸外科，昆山215300， 2南通大学附属医院胸外科)
【摘要】 目的：分析创伤性膈疝诊治体会和如何预防误诊或漏诊。方法：回纳胸腔内腹内容物，止血，修补膈肌;多发伤者需行胸腹联合术。结果：创伤性膈疝16例患者中14例治愈;死亡2例中，重症颅脑外伤死亡1例，胸腹部多脏器损伤，术中死于失血性休克1例;术前误诊6例(37.5%)。结论：创伤性膈疝多为复合伤且伤情重，易掩盖膈疝症状，对X线和CT检查认识不足是误诊的主要原因。
【关键词】 创伤性膈疝;膈肌修补术;剖胸探查术;X线胸片检查;计算机X线断层扫描术
创伤性膈疝是由于创伤造成膈肌破裂，腹腔内脏器疝入胸腔引起的疾病。该病多由于胸腹部挤压伤，车祸或高处坠落伤引起，占胸外伤的0.8%~2.5%，占胸腹联合伤的4.5%[1]。因症状不典型，临床上发病率低，并多数合并胸腹部其他损伤，易被其他病情掩盖而误诊或漏诊，并造成严重后果。2003年1月~2009年6月我院诊治创伤性膈疝16例患者，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 创伤性膈疝16例，男12例，女4例;年龄19~54岁，平均35.6岁;左侧11例，右侧5例;其中闭合性损伤11例，开放性损伤5例;合并血气胸12例，肋骨骨折7例，腹腔脏器损伤3例，脑外伤2例，骨盆骨折1例，四肢骨折2例。临床表现：胸痛5例，胸闷、呼吸困难6例，伤侧呼吸音有不同程度的减弱11例，伤侧胸部可闻及肠鸣音2例，创伤性休克7例。
1.2 辅助检查 16例全部行X线胸片检查，其中提示患侧膈肌抬高7例，见胸腔内肠管影2例，提示胸腔积液4例，拟诊肺不张可能2例。螺旋CT扫描7例，提示膈肌抬高，腹腔脏器上移6例，考虑包裹性积液1例。刀砍伤致右侧开放性血气胸1例1年后反复胸痛，X线及CT提示右胸腔少许积液，肝脏上缘膈下少许包裹性积液及脂肪密度影，但B超未见明显胸腔积液。
1.3 方法 术中回纳胸腔内腹内容物，止血，修补膈肌。手术进路：伴有腹内脏器损伤和左侧膈疝者经腹手术，以便处理腹内脏器损伤及减少对胸部较大的创伤。胸部的锐器伤、右侧膈疝、慢性膈疝需良好的膈肌暴露，经胸途径更为合适。多发伤者需胸腹联合切口。膈疝内容物还纳复位后，膈肌修补用7号丝线全层间断或对叠缝合，缺损较大者不能直接缝合时，可用自体筋膜或补片修补。本组1例右侧膈疝，膈肌裂口大，肝及大网膜大部分疝入胸腔，还纳后修补困难，用涤纶补片修补。
1.4 典型病例 (1)饱食后胸部刀刺伤病者1例，胸片提示伤侧血气胸，行胸腔闭式引流术，数小时后胸管引流出食物残渣。拟诊创伤性膈疝，立即开胸探查，见膈肌破裂，胃壁部分破裂并嵌顿入胸腔，胸腔严重污染，而腹腔未见明显污染。术中发现为右侧膈疝，肝脏及部分横结肠及其系膜、部分网膜疝入胸腔。术后胸部平片及CT(图1、2)，右侧胸腔内肿块影，肿块外侧见脂肪组织，即为术中所见的肝脏及网膜组织;(2)车祸伤1例患者，入院时表现为失血性休克，左侧胸腔闭式引流出大量血液，剖胸探查见膈肌破裂，脾脏破裂疝入胸腔形成血胸，而胸腔内并未见明显的脏器损伤。
1.5 结果 伤后至手术确诊时间2 h~18个月。16例中接受手术15例，治愈14例(87.5%);死亡2例(12.5%)，死亡原因:死于重症颅脑外伤1例，胸腹部多脏器损伤，术中死于失血性休克1例。术前误诊6例(37.5%)。其中1例胸部刀砍伤18个月后考虑机化性血胸，行剖胸探查确诊为膈疝。
2 讨 论
创伤性膈疝是因胸腹部严重损伤导致膈肌破裂，腹腔内脏器顺腹胸内压力差进入胸腔所致。创伤性膈疝大多发生在左侧，因左侧膈肌后半部较薄弱，而右侧膈肌受到肝脏的保护与缓冲故少见。创伤性膈疝漏误诊率高达30%~60%[2]，右侧膈疝更易误诊，因肝脏可封住裂口，肝脏疝入胸腔后在X线上易误认为膈肌升高或右下肺不张或挫伤印象，症状也不典型。
2.1 漏误诊原因 (1)在多发伤急性期由于严重的合并伤，危重的病情，复杂的症状体征，只注意诊断重要脏器损伤而忽略膈疝的存在，尤其是昏迷或意识不清者及胸廓外观正常者;(2)对其临床表现认识不够 创伤性膈疝除非疝入脏器很多，可引起胸闷、胸痛、呼吸困难或因空腔脏器梗阻绞窄而产生腹痛外，一般无明显特异性表现。特别是下胸部锐器伤造成的膈肌损伤，应想到利器穿透膈肌损伤腹腔脏器的可能[3]。对于胸部损伤出现腹部症状者，或腹部损伤后出现胸痛，呼吸困难和液气胸者均应警惕创伤性膈疝的可能;(3) 对其形成机理缺乏理解。当胸腹部受外力时压力差可增至10 kPa，导致膈肌薄弱处破裂，由于胸腔为负压，促使腹腔内脏器通过膈肌裂口疝入胸腔形成膈疝[4];(4)严重胸外伤剖胸探查时，忽略了膈肌完整性的探查，特别是患者生命体征不平稳处于休克状态下，更易漏诊;(5)无胸腔镜、腹腔镜等新技术、新设备和无法行胸腹腔探查后及时完成创伤性膈疝的诊治。
2.2 辅助检查的重要性 胸部外伤中X线和CT是常用检查，也是确诊创伤性膈疝的重要检查。创伤性膈疝伴发多脏器损伤发生率高伤情重，螺旋CT对头、胸以及腹腔各重要脏器可一次检查完成，避免过多搬动而加重创伤。胸腹部创伤后，如果出现左侧膈肌较右侧膈肌明显抬高，两下肺不张或膈肌上出现异常阴影，而不能明确为创伤性膈疝时，可做进一步检查协助诊断。如经鼻胃管消化道造影、B超了解膈肌是否完整或采用人工气腹了解有无气胸发生[5]。
2.3 治疗 膈肌破裂后由于膈肌随呼吸持续活动，故裂口不可能自愈。且随着病程进展，疝入胸腔内的腹腔脏器将会越来越多，空腔脏器可能出现绞窄坏死，预后凶险。即使侥幸渡过急性期，也必将长期严重影响呼吸循环功能。故一经确诊，在治疗危及生命的创伤和抗休克的情况下，无论裂口大小，均应及时手术[6]。术中应首先处理致命伤，视其对生命威胁的大小、缓急，采取先重后轻的顺序[7-8]。
【参考文献】
[1] 顾恺时.顾恺时胸心外科手术学[M].上海：上海科学技术出版社，2003：1007.
[2] 徐卫华，钱永跃，徐忠恒.创伤性膈疝的误诊分析[J].中华创伤杂志，2006，22(6)：403-405.
[3] 杜德禄，李俊杰，姜长江,等.[J]河北医学杂志(新).2005，11(4)：357-358.
[4] 关魁.22例创伤性膈疝的误漏诊原因分析[J].中国现代医学杂志，2005，10(1)：72-74.
[5] 谢家勇，冯刚，陈文辉.创伤性膈疝53例早期诊断[J].四川医学，2001，22(11)：1075-1075.
[6] 姚元章，张连阳，孙士锦,等.创伤性膈肌破裂的早期诊断与治疗[J].创伤外科杂志，2007，9(5)：391-393.
[7] 陈鸿昌，汪学清.创伤性膈疝19例诊治分析[J].中国现代临床医生，2007，45(19)：79-80.
[8] 徐祖平.创伤性膈疝的早期诊断与治疗[J].南通医学院学报，1997，17(1)：131-131.
