食管癌术后胃瘫综合征的诊疗体会（附27例报告）

　　作者：赵铭，徐克平，赵建强 作者单位：南京医科大学附属淮安市第一人民医院心胸外科，江苏淮安

　　【摘要】 目的 探讨食管癌术后胃瘫综合征的原因、治疗以及预防措施。方法 对27例食管癌术后发生胃瘫综合征患者的临床资料进行回顾性分析，了解其功能性胃排空障碍的发生原因及防治方法。结果 所有27例患者行非手术治疗后均治愈。结论 食管癌术后胃瘫综合征诊断不难，重要的是对功能性和机械性排空障碍进行及时的鉴别诊断。发生原因多与手术操作和术后处理不当有关。幽门成形术、术中精细操作和加强术后处理对食管癌术后胃瘫综合征有一定预防作用。

　　【关键词】 食管癌术后;胃瘫;诊断;治疗

　　术后胃瘫综合征(postsurgical gastroparesis syndrome，PGS) 是指发生于手术后、无明显器质性病变基础，以原发性胃动力不足致排空障碍为特征的一系列胃肠道功能紊乱综合征。是食管癌术后早期并发症之一，严重影响患者营养状况改善，对其精神、心理均会造成严重影响，影响术后恢复，增加患者术后并发症发生率，降低生存质量。我院胸外科自2005年11月～2008年3月行食管癌根治术1136例，术后发生胃瘫27例，发生率为2.38%。所有患者行非手术治疗后均治愈。现总结报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 临床资料 27例胃瘫患者中，男性21例，女性6例，年龄36～76岁，平均年龄59.2岁。食管癌经右胸三切口颈部吻合手术83例，术后发生胃瘫4例，发生率为4.82%;经左胸手术1053例，术后发生胃瘫23例(颈部吻合243例，术后发生胃瘫7例，发生率为2.88%;弓上吻合653例，术后发生胃瘫14例，发生率为2.14%;弓下吻合157例，术后发生胃瘫2例，发生率为1.27%)。术中常规放置胃管，其中有18例患者放置了十二指肠营养管，食管癌患者术后均病理证实为鳞癌。有十二指肠营养管的患者术后早期注入能全力或是米汤、鱼汤等自制流质，所有患者均在胃肠减压引流液颜色变为浅黄或绿色，引流量少或是肛门已经恢复排气后拔除胃管。16例PGS发生于手术后8～12天，11例于术后2～3周出现症状，其中3例术后已出院。首发症均为术侧胸闷或上腹部饱胀感，继之出现恶心，频繁呕吐，为溢出性，呕吐物为胃内容物，部分含胆汁，带酸臭味，有2例患者呕出咖啡色液体，重新置入胃管给胃肠减压后统计引流量600 ml/d～1200 ml/d，平均超过600 ml/d，持续15～31天。患者无明显腹痛，可有或无肛门排气、排便，体检发现开胸侧呼吸音明显降低，腹部无明显压痛及反跳痛，肠鸣音减弱或正常。辅助检查：X线泛影葡胺造影发现胃高度扩张，张力降低，蠕动无力或无蠕动;所有患者均行胃镜检查，发现胃明显扩张，内有大量过宿胃液，抽净胃液后发现胃无蠕动、蠕动波极少或呈无效蠕动，胃镜可顺利通过幽门。抽吸胃液后症状即刻改善，如无进一步处理，上述症状又可逐渐加重。

　　1.2 治疗方法 27例患者均采取非手术疗法，予以禁食、禁水，持续胃肠减压，十二指肠营养管未拔除的患者继续肠内营养，已经拔除的予以胃镜下重置十二指肠营养管或是经锁骨下或颈内静脉穿刺置上腔静脉插管，早期补充热量、脂肪、蛋白质、电解质、维生素及微量元素，注意维持水电平衡，使用促胃肠动力药物(胃复安、吗丁啉、西沙必利、小剂量红霉素等)，早期高渗温盐水洗胃减轻吻合口和胃黏膜水肿。

　　2 结 果

　　所有患者18～40天内恢复胃肠蠕动，无死亡病例。治愈后患者最长随访2年无复发。

　　3 讨 论

　　3.1 PGS的诊断 食管癌术后PGS发生率不高，报道较少，根据临床表现结合X线和胃镜检查多可明确诊断。此时需要及时鉴别造成胃排空障碍的原因是功能性还是机械性的，也就是说诊断胃瘫时必须排除胃扭转、幽门梗阻等机械性胃排空障碍。而后者需要及时手术治疗。两者的鉴别要注意以下几点：机械性胃排空障碍发病较早，多在术后1周内发生，临床症状较重，进展快，如未及时处理可很快出现休克。重置胃管后胃液引流量多，有时可引流出暗红色液体，吞食泛影葡胺X线透视检查可见胃蠕动波增强;胃镜检查常不易找到幽门口，胃镜无法通过幽门，或勉强能通过但阻力较大 ，可见到较强的胃蠕动波。

　　根据以上症状、体征和辅助检查，我们将PGS诊断标准制订如下：①术后肠道功能已恢复(肛门已排气)，患者禁食状态下胃肠减压引流量进行性增多超过600 ml/d;②进食或饮水后发生持续性胃潴留，需行胃肠减压且消化液引流量超过600 ml/d;③X线泛影葡胺造影发现胃无蠕动、蠕动极弱或呈无效蠕动;④胃镜检查发现胃内潴留有大量过宿胃液而幽门通畅，胃蠕动无力或呈无效蠕动;⑤诊断PGS必须除外胃的机械性排空障碍，后者发生较早，多在术后1周内发生，临床症状较重，胃液引流量多，X线造影见造影剂在幽门处中断，胃蠕动波增强，胃镜检查常不易找到幽门口，难以通过，或勉强能通过，但阻力很大。其他需要除外水、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、低白蛋白血症等全身性因素，无引起胃排空障碍的基础疾病，如糖尿病、结缔组织病、免疫性疾病等。

　　3.2 发生原因 食管癌术后出现PGS时，由于胃液的大量潴留，残胃明显扩张，压迫术侧肺脏，对患者的呼吸造成很大的影响，特别是食管胃高位吻合术后的患者，因其吻合口距咽部较近，易发生胃液误吸，引起吸入性肺炎，而致呼吸衰竭，这是非常危险的。尽管近年来对胃瘫的研究有了很大的进展，胃瘫的诊断手段和标准不断完善，但对其发病机理仍不清楚。针对食管癌手术的特点和相关胃动力学知识，我们考虑有以下几方面的原因：①迷走神经损伤，食管癌手术时，游离食管的过程中必然损伤迷走神经，影响胃的蠕动和排空。②胃位置的改变，食管癌手术后，部分胃甚至整个胃被提至胸腔内，这使本来位于腹腔内松弛的胃变为胸腔内有一定张力的胃，可能也会影响胃的蠕动。此外，位于膈下的胃窦部与胸胃的静压差没有差别，但胃窦部仍然承受著腹部的压力，并把此压力上传至胸胃，使之维持一定的正压，正压的胸胃在负压的胸腔内，两者之间的压力梯度易使胃体膨胀，产生胸闷、气短等症状。有学者报道，临床上胃食管高位(颈部)吻合的患者出现胃瘫的机会要高于胃食管低位吻合的患者可能与这一原因有关。③胃手术创伤，食管癌手术，特别是经历二切口或三切口的患者，其手术操作复杂，手术中较长时间的牵拉、搓揉胃壁使胃肠道相对缺血，胃肠壁黏膜损伤，组织渗血、水肿。有时术中游离胃不充分，胃上提到颈胸部，小弯侧张力高，幽门区牵拉成角或腹腔内胃周有些粘连未解除，致使胃蠕动减慢。④精神-神经因素，患者对于手术及预后的忧虑和紧张都会引起植物神经功能紊乱，特别是激活的交感神经纤维不仅可通过抑制胃肠神经丛的兴奋神经元来抑制胃动力，还可以通过交感神经末梢释放儿茶酚胺直接与平滑肌细胞膜上的受体结合，抑制平滑肌细胞收缩，导致胃肠排空延迟[1]。

　　3.3 治疗 单一疗法往往奏效甚微，针对不同患者采取个体化治疗多可取得良好疗效。在排除因手术造成输出端机械性梗阻后，应做好患者的思想工作，与患者加强沟通，帮患者树立信心。首先禁饮食，持续胃肠减压，每天用3%温盐水洗胃，排空胃内容物，以减轻胃黏膜水肿，恢复胃张力。维持水、电解质及酸碱平衡，补充微量元素，加强营养支持，少量、多次输入新鲜全血、血浆、白蛋白等。应用增加胃肠道蠕动药有良好的效果[2]：①胃复安，为多巴胺受体阻断剂，并且有激活5-羟色胺(5-HT4)受体及轻度抑制的作用，可提高静止状态下胃肠道括约肌张力，增加食管下端括约肌张力，防止胃内容物返流，增加胃、食管蠕动，促进胃排空，促进幽门及十二指肠扩张，增加十二指肠和空回肠蠕动;②吗叮啉，可促进胃肠动力，增加食管下端括约肌张力，增加胃肠蠕动，协调胃窦和幽门括约肌运动，促进食管和胃排空，应用胃复安效果不佳时可应用此药;③西沙比利，该药能增加胃底的容受性扩张，增加胃窦的动力，促进空肠和结肠的运动[3];④红霉素，静滴红霉素也可促进胃肠蠕动[4]，应注意腹痛、恶心、呕吐和腹泻等不良反应。此外，还可结合中医、针灸 、胃电起搏等综合治疗[5]。

　　食管癌术中行预防性的幽门成形术，一直存在着争议。因为这种术式会引起术后的倾倒综合症和胆汁反流。但是对行二切口或三切口高位吻合的患者，若发现术中操作复杂不顺利，胃张力过大，应警惕术后胃瘫存在的可能性。术中行预防性幽门成形术，既有利于术后判断是否存在机械性梗阻，又有利于改善胃瘫后胃液潴留的症状。

　　【参考文献】

　　[1] Kung SP，Lui WY，P′eng FK.An analysis of the possible factors contributing to the delayed return of gastric emptying after gasrojejunostomy [J].Surg Today，1995，25(10)：911-915.

　　[2] 许国铭，邹多武.消化道动力紊乱的药物治疗[J].中国实用外科杂志，1999，19(6)：333-335.

　　[3] Kendall BJ,Kendall ET， Soykan I， et al.Cisapride in the long-term treatment of chronic gastroparesis：A 2-year open-label study [J].J Int Med Res，1997，25(4)：182-189.

　　[4] Burt M， Scott A， Williard W C， et al.Erythromycin stimulates gastric emptying after esophagectomy with gastric replacement：a randomized clinical Trial [J].J Thorac Cardiovasc Surg，1996，111(3)：649-654.

　　[5] 孙 华.温针灸在术后胃瘫治疗中的作用[J].针灸临床杂志，2003，19(6)：38-40.