68例高龄肺癌病人的外科治疗
发表时间：2010-07-26 浏览次数：544次
作者：崔有斌 崔瑜 刘楠 邢大勇 作者单位：吉林大学第一医院胸外科，吉林 长春 130021
【关键词】 高龄肺癌;肺切除术;右心室功能;肺功能
我国的肺癌患者中约45%年龄≥70岁。高龄的肺癌患者多数存在肺部慢性疾病，长期的通气和换气功能障碍，使患者有潜在的右心负荷增加。肺切除术后右心功能进一步减退，不利于术后功能恢复。本文就高危高龄患者心肺功能减退与术后发生心肺并发症的关系进行分析，旨在探讨高危高龄肺癌病人的围手术期处理方法，以提高患者生存质量，延长生存期。
1 资料与方法
1.1 一般资料
高龄肺癌病人68例，男41例，女27例，年龄71～85(平均74.5)岁;肺功能差，最大通气量(MVV) <60%。均在全麻下手术，其中切除左全肺16例，右全肺2例，左上叶15例，左下叶13例，右上叶12例，右中下叶8例，2例未能切除，行“开-关”术。最小MVV<46.2%，平均52.5%。
1.2 方法
1.2.1 肺功能测定
实测肺活量占预测值百分比(VC%)为75%±19%，肺活量(VC)为(2.2±0.8) L，每分钟自主最大通气量(MVV%)为85%±22%，1 s用力呼气肺活量(FEV1%)为71%±10%，FEV1为(2.0±0.7) L 。根据术前测定的肺功能分析术后呼吸衰竭发生率和术前肺功能的关系。
1.2.2 右心功能测定
术前均采用Simpson法测定右心室舒张末期容积(RVEDV)和右心室收缩末期容积(RVESV)。右心室射血分数(RVEF)= (RVEDV -RVESV)/RVEDV×100%。按照所测RVEF值分成<0.4组及≥0.4组，统计各组并发症发生率。
1.3 统计学处理
计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验;计数资料以率表示，应用χ2检验。
2 结 果
2.1 并发症与肺功能关系
全部患者中痊愈出院64例，住院死亡4例。其中RVEF<0.4组较RVEF≥0.4组并发症发生率高(P<0.05)(见表1)。表1 RVEF与并发症发生率的关系(略)
2.2 呼吸衰竭与肺功能关系
全部患者中发生呼吸系统并发症者共21例，其中肺不张5例，呼吸衰竭16例。术前肺功能较差者，术后发生呼吸衰竭的机率明显升高(见表2)。16例呼吸衰竭病人，给予吸氧、支气管镜吸痰，同时应用足量抗生素、给予呼吸兴奋剂、及时调整酸碱平衡紊乱后，9例患者呼吸衰竭纠正，7例经上述处理呼吸衰竭未能改善，行呼吸机辅助通气治疗，2例术后呼吸机辅助12～24 h，1例呼吸机支持6 d。其余4例患者经呼吸机辅助呼吸治疗无效死亡。表2 术前肺功能与术后呼吸衰竭发生率的关系(略)
3 讨 论
3.1 老年人剖胸手术的风险性
随着呼吸监护、麻醉技术和手术技巧的发展，老年人剖胸手术死亡率有所下降，但仍高于中青年人。由于高龄病人机体主要脏器功能趋向衰老状态，应激能力差、免疫力下降，术后咳嗽、排痰无力等，均严重影响呼吸功能。而术前伴有肺功能差的病人机体主要脏器长期处于缺氧状态，代偿储备功能差，开胸手术后创伤疼痛、胸带包扎等因素，使肺功能受损进一步加重，呼吸道管理更加困难，并发症出现的更多。呼衰是老年肺癌患者术后常见的并发症，多在术后早期发生，文献统计其发生率约 7.43%～10.34%〔1〕，应当引起高度重视。
3.2 手术方式选择
肺叶切除是最为理想的手术方式〔2〕。老年患者影响术后长期生存的因素除肿瘤复发、转移外,心肺功能障碍是另一重要因素,因此应尽量避免作一侧全肺切除。本研究中18例作全肺切除，其中 5例肿瘤侵犯支气管,13例肿瘤侵犯肺血管及心包。由此可见，肿瘤部位及侵犯程度是影响是否行全肺切除的重要因素。对于肺功能较差、病程长的老年患者,可慎重选择肺段或肺楔形切除术，对中央型肺癌可通过支气管袖状切除达到切除肿瘤的目的，对局限于肺边缘近胸壁而临床检查未见明显胸内淋巴结肿大者，甚至可局部切除。对侵犯隆突的肿瘤可作隆突切除成形合并肺切除。对肺门冻结，心包外无法处理肺血管者，可切开心包，在心包内处理血管行全肺切除术，这在技术上不是特别困难，甚至更安全〔3〕。
3.3 右心功能对肺切除手术的影响
近年来，右心功能与肺切除术后危险性关系越来越受到人们的重视。RVEF是评价右心功能的最有效指标之一。随RVEF的降低，其并发症发生率明显升高。因此，我们建议肺切除术前，应常规行RVEF测定，并以此作为肺切除术危险性的评价指标之一。对RVEF明显降低者给予心肌保护药物，术中术后重视心电监测，控制血压，强心利尿，减轻右心前后负荷等综合治疗。
3.4 围手术期处理
本研究认为高龄不是手术禁忌证,宜根据患者的全身情况,心肺功能综合判断。对手术应持积极态度,但需加强围手术期管理,尤其心肺功能的监护。 高龄肺癌病人大多伴有长期吸烟史和慢性支气管炎病史，导致肺功能差、肺顺应性降低，小气道阻力增加;支气管黏膜清除能力减退，术后易发生气道内分泌物滞留，导致残余肺扩张不全或缓慢，极易引起呼吸道继发感染。上述因素均可引起通气不足，通气/血流比例失调，肺内分流增多，最终导致呼吸衰竭。因此严格呼吸道管理，正确处理呼吸道并发症是力争外科手术成功救治高龄病人的必要条件〔4〕。我们的经验是：①术前充分准备：对确保老年肺癌患者手术的安全性、减少术后并发症及顺利康复起到极其重要的作用。包括呼吸道准备、呼吸功能锻炼和保持口腔卫生，以增强肺部功能，提高抗感染能力。②术中正确处理：术中要求充分供氧，动作轻柔，避免不必要的翻动，尽量减少出血，彻底止血，定时鼓肺，缩短手术时间，术毕反复冲洗胸腔等，皆有利于早期康复及防止术后并发症的发生。③术后精心护理：术后早期主动地严密观察病情，及早作好各种检查，加强术后监护，及时采取各种有效的预防和治疗措施，保持对各种可能发生的并发症高度的警惕性,这是提高老年肺癌患者手术成功的重要因素。
【参考文献】
1 孔令弘，张光金，芮祥林.影响老年人肺癌手术疗效的因素(附202例)分析〔J〕.中国肿瘤临床与康复，2002;9(9):54-6.
2 丁嘉安，王兴安.肺癌的外科治疗 〔J〕.中华结核和呼吸杂志，2002;25(5)：260-1.
3 郭永庆，赵凤瑞，梁朝阳，等.肺癌心包内处理血管的全肺切除手术59例〔J〕.中华胸心血管外科杂志，2001;17(2)：82-3.
4 王茂生,黄 健,梁宇强.重症高龄高危肺癌病人的围术期处理〔J〕.中华胸心血管外科杂志,2003;6(3):154.
