内科胸腔镜检查在老年胸腔积液中的应用
发表时间：2010-06-30 浏览次数：625次
作者：虞永鑫 周敏 作者单位：215000江苏省无锡市，无锡市传染病医院无锡市肺病诊疗中心肺科
【关键词】 内科胸腔镜老年胸腔积液
胸腔积液是老年患者常见疾病之一，由于起病隐袭，症状不典型，常合并其他疾病而掩盖其病情。经常规的胸水实验室检查、细胞学及胸膜活组织检查，仍有1/3左右的病例找不到确切病因，而胸腔镜检术对这部分患者有较高的确诊率[1]。本文对42例经其他检查诊断不明的老年胸腔积液患者进行内科胸腔镜检查，现将结果报道如下。
1 对象与方法
1.1 对象 收集2008年1月至2009年6月我科经纤维支气管镜检查、胸腔积液常规检查均为阴性的老年胸腔积液患者42例，男25例、女17例，年龄62～82岁，平均(69.2±5.2)岁。病程10 d至10月，平均(1.8±1.7)月。单侧胸腔积液38例，双侧胸腔积液4例;大量胸腔积液11例，中等量胸腔积液22例，少量胸腔积液9例;血性渗出性胸腔积液9例，黄色渗出性胸腔积液33例。临床症状主要表现为呼吸困难32例(76.4%)，咳嗽27例(70.6%)，胸痛18例(41.2%)，发热15例(32.3%)等。
1.2 术前准备 常规检查凝血功能、心电图、胸片或胸部CT，必要时做肺功能、血气分析等检查，并做详细严密的体格检查，参考胸片或胸部CT决定手术切口部位。
1.3 方法 采用OLYMPUS内科胸腔镜(LTF-240型)。术前常规胸穿抽积液，少量胸腔积液者建立人工气胸。检查前肌注安定10 mg、度冷丁50 mg。患者取健侧卧位，术前胸片或胸部CT定位，常取腋中线至腋后线第6或第7肋间局部麻醉后，沿肋间切开皮肤1.5 cm，钝性分离肋间肌达胸膜，插入套管针置入胸腔镜，镜下直视吸尽胸水，通过监视器按前后上下次序观察整个胸膜腔后，直视下于病变处(壁层胸膜结节状病灶)行多部位活检取组织。术中予吸氧并监测血压、心率、血氧饱和度(SpO2)，术毕放置胸腔闭式引流管1～3 d。
2 结果
2.1 病理诊断 42例患者中，恶性胸腔积液23例(54.8%)，其中肺腺癌胸膜转移19例(45.2%)，肺鳞癌胸膜转移3例(7.1%)，食管癌胸膜转移1例(2.4%);良性胸腔积液19例(45.2%)，其中结核性胸膜炎17例(40.5%)，非特异性炎症2例(4.8%)。
2.2 胸腔镜下病变形态
2.2.1 肺癌胸膜转移：脏层和壁层胸膜散在多发大小不等白色乳头状结节，部分结节表面有渗血，质脆，活检后易出血，多数分布于后胸壁、膈肌及肋膈角处。
2.2.2 结核性胸膜炎：胸膜弥漫性充血、水肿，壁层胸膜多有弥漫性粟粒样灰白或淡黄色结节，并伴有明显的纤维素粘连，部分可见淡黄色干酪样结节。
2.2.3 非特异性炎症：胸膜弥漫性充血水肿伴肥厚为主，结节状病灶较少。
2.3 并发症 术后发热3例，体温37.6 ℃～38.4 ℃，经对症处理后恢复正常。术中、术后血压、心率、SpO2无明显变化，无严重并发症发生。
3 讨论
近年来老年人胸腔积液临床上有增多趋势，尤其老年人恶性胸腔积液预后差。但近年来随着老年结核病的增多，给胸腔积液的病因诊断带来了很大困难，仅从年龄、胸腔积液常规检验、肿瘤标记物检测等来判断胸腔积液的病因较困难，且胸腔积液脱落细胞学检查阳性率又较低。Diancon等[2]对51例胸腔积液患者经胸水培养、闭式胸膜活检及胸腔镜检查，其确诊率分别为48%、76%、100%。内科胸腔镜检查确诊率高是因为胸腔镜检查不仅直视下活检、活检标本大，而且可以到达纵隔、膈面和肋膈窦等针刺活检的盲区。
老年胸腔积液最常见的病因为肺癌胸膜转移和结核性胸膜炎。本组42例老年胸腔积液患者，经胸腔镜直视下活检诊断阳性率达95.2%，其中肺癌胸膜转移22例(52.4%)，结核性胸膜炎17例(40.5%)。本组老年胸腔积液中胸液癌胚抗原(CEA)升高9例(占21.4%)，均为肺腺癌胸膜转移，而血CEA检测仅3例升高;故胸液CEA检测对肺腺癌胸膜转移有较高的特异性，但敏感性低。血本组42例患者中，血性胸液9例(21.4%)，其中肿瘤6例，结核3例;而黄色胸液33例(78.6%)，其中肿瘤16例(48.5%)，结核性15例(45.5%)，非特异性炎症2例(6.1%)。提示在老年恶性胸腔积液中血性胸液相对较少，更多表现为黄色渗出液。
老年人心肺功能较差，合并症多，而内科胸腔镜的优点是创伤小、对心肺功能影响小，并发症少，非常适合于有基础疾病的老年患者。文献报道在开放式胸腔镜检查中，约31.3%患者术中有一过性胸闷，25.0%有窦性心动过速，而未见其他严重并发症[3]。本组老年患者术中、术后血压、心率、SpO2监护未见严重不良反应，部分患者术中活检时有一过性胸痛，极少数患者术后发热，无1例死亡及严重并发症。临床实践证明，尽管胸腔镜属于有创性检查，有一定的危险性，但是只要术前全面检查，掌握适应证，术中监测呼吸、血压、心率、SpO2的变化，胸腔镜检查对老年人是安全可行的。为减少并发症的发生，对于严重肺气肿、广泛胸膜粘连、严重心肺功能不全、凝血功能障碍者，应作为禁忌证[4]。因此，我们认为内科胸腔镜检查是诊断胸膜疾病的最佳方法。尤对老年胸腔积液患者，应及早行内科胸腔镜检查明确病因，以免延误诊断及治疗。
【参考文献】
[1] 姚婉贞，沈宁.胸腔镜检查在胸腔积液诊断中的价值[J].中国微创外科杂志，2002，2(5)：307308.
[2] Diancon AH, Vandewal BW, Wyser C, et al.Diagnosis tools in tuberculous pleurisy a direct comparative study [J].Eur Respir J ，2003，22(4):589591.
[3] 薛立福，姚秀云.高鲁芳.胸腔镜对胸腔积液病因价值[J].山东医药，1995，35(11)：1.
[4] 刘忠令，李强.呼吸疾病介入诊疗学[M].北京：人民军医出版社，2003：175.
