充气试验在预防食管胃吻合口漏中的临床价值
发表时间：2010-07-21 浏览次数：506次
作者：李昌炎，沙夕林，殷东明 作者单位：(江苏省如皋市人民医院胸外科，如皋 226500)
【摘要】 目的：探讨食管癌手术中食管胃吻合吻合口漏的成因以及充气试验在减少食管吻合口漏发生中的意义。方法：对45例食管癌切除手术中食管胃一次性钉合后吻合区域由胃管注入一定压力的空气检验吻合口是否漏气。若有漏气，则于该处予以修补。结果：45例术后无吻合口漏发生，其中2例充气试验有溢气，全层加强。结论：充气试验能及时发现吻合口缺陷，对减少的发生有积极的作用。
【关键词】 食管癌;器械吻合;吻合口漏;充气试验
食管贲门癌术后吻合口漏是常见的最严重并发症之一,一旦发生处理相当困难，病死率较高。国内较早的文献手工吻合吻合口漏的发生率为2.1%~11.6%，病死率为25.8%~71%，占全部病死率的23.5%~38.5%[1]。自2007年以来，我们对45例胸段食管癌手术器械吻合后进行吻合口充气试验，检查吻合口是否订合满意，以减少术后吻合口漏的发生，取得了很好的效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组45例中男25例，女20例;年龄45~80岁，平均65.3岁;胸顶吻合31例，右胸顶10例，左胸顶(包含弓上吻合)26例，主动弓后吻合9例;其中1例合并糖尿病。
1.2 手术方法 吻合器都采用常州产新能源一次性吻合器，完成食管胃底钉合、贲门口夹闭后，用肠钳阻断胸胃中段，胃管置于胸胃上部，吻合口周围注入一定量的生理盐水，再自胃管内注入一定压力的空气，压力在1 kPa左右为宜，检测吻合口周围是否有溢气，若无溢气则胸膜顶或纵隔胸膜吻合口减张缝2~3针，并缝缩胸胃，胸胃与侧胸壁或纵隔胸膜作适当固定完成手术。若有溢气，提示吻合口渗漏，则于溢气处全层加强后再予以检测。最后抽吸胃内空气，将胃管放置到位。
1.3 结果 无溢气43例，有明显溢气2例，其中1例为右侧胸顶吻合，位于吻合口左侧，1例为左胸弓上吻合位于吻合口右侧。均予以局部全层加强。术后无1例吻口漏发生，均痊愈出院。
2 讨 论
造成食管贲门癌术后吻合口漏的原因很多，有感染、营养、吻合技术、血供以及张力等因素。随着吻合技术的不断提高，吻合口漏的发生率明显降低[2-3]，特别是强生及仿强生等一次性吻合器普遍使用后，吻合口漏的发生更是较前减少[4]。我们认为吻合口漏仍然存在的原因可能与吻合口钉合面欠严密有关，如荷包线的切割、食管残端修剪时的黏膜缺损、钉合过程中的过度牵拉及检查吻合口时一过性张力过高引起钉合钉的切割等。若吻合口及其上下存在腔隙，术后则可能造成胃内容物外溢，形成局部感染造成吻合口漏。此已为多数胸外科医师所重视，采取了一些补救措施：如钉合完毕严密检查、常规全层缝合加强、常规胃底向食管包套缝合等，取得了明显的效果，但也存在一些明显的问题：(1)小的缺陷不一定能被检出，而反复及过度检查也可能造成吻合口过度牵拉、一过性张加过高加重损害;(2)普遍全层加强能有效减少吻合口漏的发生，但也明显增加了吻合口狭窄的发生率[5]; (3)胃底的包套不一定能阻止缺损处胃内容物的外渗，反而有可能形成壁间感染，尤其在胃管减压欠通畅的情况下。因此我们设计了这种方法检查吻合口有无渗漏现象，若有渗漏也能明确其所在部位以利准确弥补。由于有了可靠的检查，食管切除范围可尽可能增加，提高了切除概率，操作要点：(1)食管残端的残留尽量少，够吻合用就行，以尽量减少过度游离对食管残端血运的影响;(2)检验时吻合口应完全没入水中，若是胸顶吻合可适当取头低位;(3)阻断胸胃中部时避免胃壁损伤;(4)充气压力不宜过低，也不宜过高，1 kPa左右较为合适; (5)吻合口减张应可靠，松紧合适;(6)本方法最适用于胸顶、超胸顶和弓后吻合，也适用于所有的食管胃吻合。
【参考文献】
[1] 孙衍庆.现代心胸外科学[M].1版. 北京：人民军医出版社，2000: 884-885.
[2] 陈兵,王洪均,鲁金祥,等.国产吻合器在食管、贲门癌手术中的应用[J].中国肿瘤临床,2001,28(11):869-870.
[3] 邵令方,王其彰,主编.新编食管外科学[M].石家庄:河北科学技术出版社,2002: 668-695.
[4] 任光国,周允中.胸外科手术并发症的预防和治疗[M].北京:人民卫生出版社,2004: 358-361.
[5] 邵令方.食管癌和贲门癌6123例外科手术治疗结果的分析[J].中华外科杂志，1987, 25(8): 452-455.
