肺癌纵隔淋巴结转移与预后的关系分析

　　作者：刘泗军，龙鸿川，阚奇伟，石勇 作者单位：四川省眉山市人民医院胸心外科，四川 眉山 612100

　　【摘要】目的：研究肺癌中不同形式的纵隔淋巴结转移与预后之间的关系。 方法：收集术后病检证实伴有纵隔淋巴结转移的肺癌病例56例，统计纵隔淋巴结的具体转移情况并分为：(1)隆突下淋巴结转移组与非隆突下淋巴结转移组;(2)跳跃式转移组与非跳跃式转移组;(3)1组淋巴结转移组、2组淋巴结转移组及3组淋巴结转移组。比较各相应组的生存情况。 结果：隆突下淋巴结转移组与非隆突下淋巴结转移组的生存曲线比较，差异无统计学意义(P>0.05)。跳跃式转移组生存情况较非跳跃式转移组差(P<0.05)。纵膈淋巴结转移组数越多预后越差，尤其是伴有3组以上淋巴结转移的患者预后更差(P<0.01)。 结论：肺癌纵隔淋巴结的转移形式与预后相关，跳跃式转移及转移组数多的病例预后更差。

　　【关键词】 肺癌;纵隔淋巴结;转移;预后

　　Relationship between mediastinal lymph node metastasis and prognosis of lung cancer

　　LIU Sijun, LONG Hongchuan, KAN Qiwei, SHI Yong

　　(Department of Cardiothoracic Surgery, People′s Hospital in Meishan City, Meishan 612100, China)

　　[ABSTRACT] Objective: To investigate the relationship between different forms of mediastinal lymph node metastasis and prognosis of lung cancer. Methods： Fifty six lung caner cases, with mediastinal lymph node metastasis confirmed by postoperative pathologic examination, were included. Made a comparison of survival of corresponding groups divided according to the forms of mediastinal lymph node metastasis, namely carinal lymph metastasis group and noncarinal lymph metastasis group, skip metastasis group and nonskip metastasis group and the groups according to the number of metastasis from 1 to 3. Rsults： Comparison of survival curves, between carinal lymph metastasis group and noncarinal lymph metastasis group, showed no significant difference(P>0.05). Lifetime of skip metastasis group was significantly longer than nonskip metastasis group(P<0.05). The more regional mediastinal lymph node metastasis, the worse the prognosis of lung cancer, especially prognosis of cases with three regional mediastinal lymph node metastasis was the worst(P<0.01). Conclusions: Forms of mediastinal lymph node metastasis relates with prognosis of lung cancer, prognosis of cases with skip metastasis or more regional lymph node metastasis is worse.

　　[KEY WORDS] Lung cancer; Mediastinal lymph node; Metastasis; Proyhosis

　　肺癌发病率逐年呈明显的增加趋势，其预后差，5年生存率低。肺癌容易发生纵隔淋巴结转移[1]，并且伴有纵隔淋巴结转移的患者预后更差。纵隔淋巴结转移亦有不同的情况，为进一步研究不同的纵隔淋巴结转移与预后之间的关系，收集并回顾性分析我院和华西医院2001年1月～2004年7月间手术治疗且术后病检证实伴有纵隔淋巴结转移的56例肺癌患者的临床资料，报道如下 。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　本组患者56例，其中男性34例，女性22例。年龄41～73岁，平均56.2岁。有症状患者病程2 d～3个月多，主要表现为咳嗽、咳痰、痰中带血、胸闷及胸痛。无症状患者体检或因其他原因作检查发现肺部病变1 d～5个月多。合并高血压7例，慢性阻塞性肺病5例，糖尿病5例，既往气胸并行胸腔闭式引流者1例。中央型肺癌26例，周围型肺癌30例。术后病检为鳞癌39例，腺癌15例，腺鳞癌1例，黏液囊腺癌1例。术后分期T1N2M011例，T2N2M021例，T3N2M019例，T4N2M05例。

　　1.2 方法

　　1.2.1 治疗

　　入院完善相关术前准备，均行胸部增强CT检查，术前初步了解纵隔淋巴结情况，以利于术中行淋巴结清扫，少数病例行PETCT检查。术中常规行纵隔、肺门淋巴结清扫，其中左侧肺癌常规清扫第5、6、7、8、9组淋巴结，右侧肺癌常规清扫第2、3、4、7、8、9组淋巴结，个别病例行第1组淋巴结清扫。清扫时打开纵隔胸膜，连同淋巴结及其周围脂肪组织一同切除并彻底止血，个别病例由于少数淋巴结与重要结构致密粘连，或位置特殊不易清除，则行电凝烧灼破坏，所清扫淋巴结分组送病检。术后常规胸腔闭式引流、抗炎、祛痰等治疗，视具体情况引流量少于150～200mL时拔除胸引管。术后1个月视患者身体状况安排肿瘤科后续治疗。所有患者术前均未行放化疗，术后常规放化疗37例，行中医治疗13例，其余未作特殊治疗6例。

　　1.2.2 分组

　　统计所有患者纵隔淋巴结的具体转移情况，将其分为：(1)隆突下淋巴结转移组与非隆突下淋巴结转移组;(2)跳跃式转移组与非跳跃式转移组;(3)1组纵隔淋巴结转移组、2组纵膈隔淋巴结转移组及3组纵隔淋巴结转移组。比较相应组的生存情况。

　　12.3 随访 主要通过门诊、电话方式随访，个别病例通过书信及登门随访获得生存资料。全组均获得随访。

　　1.3 统计学处理

　　采用SPSS17.0统计软件包进行数据处理，KaplanMeier法作生存曲线，生存曲线比较用Logrank test，检验水准α=0.05。

　　2 结果

　　2.1 纵隔淋巴结的具体转移情况

　　依据术后病检结果发现，56例患者中，仅有1组纵隔淋巴结转移的患者有28例，其中5例为跳跃式转移;同时有2组纵隔淋巴结转移的患者有20例，其中2例为跳跃式转移;同时有3组纵隔淋巴结转移的患者有7例;同时有4组纵隔淋巴结转移的患者有20例。全组伴有隆突下淋巴结转移33例。

　　2.2 隆突下淋巴结转移与预后的关系

　　虽然伴有隆突下淋巴结转移组其生存曲线大部分位于无隆突下淋巴结转移组之下，但两生存曲线比较差异无统计学意义(P>0.05)(图1)。

　　2.3 跳跃式转移与预后的关系

　　跳跃式纵隔淋巴结转移组生存情况明显比非跳跃式转移组差，其生存曲线位于非跳跃式转移组之下，两生存曲线比较差异有统计学意义(P<0.05)。(图2)。

　　2.4 不同转移组数与预后的关系

　　纵隔淋巴结转移组数越多预后越差，尤其是伴有3组以上淋巴结转移的患者预后更差，与其余两组生存曲线比较差异有统计学意义(P<0.01)(图3)。其中淋巴结转移1组与转移2组的患者生存曲线接近且相交，此两组生存曲线比较差异无统计学意义(P> 0.05)。

　　3 讨论

　　肺的淋巴结很丰富，分为浅深两组。浅组淋巴管分布于肺脏层胸膜深面，从多个方向集中于肺门。深组淋巴管是分布于肺组织内的毛细淋巴管网，在肺实质内走向肺门。区域淋巴结解剖学研究发现，肺段与纵隔间存在直接的淋巴通道，右肺的发生率为22.2 %，左肺为25.0 %，上肺较下肺多见，一些肺段内的淋巴引流还可直接注入锁骨下静脉和胸导管[2]。肺癌的淋巴结转移绝大多数是按照淋巴回流方向而形成的逐级转移过程，既按照肺内淋巴结、肺门淋巴结及纵隔淋巴结的顺序转移。在病理情况下，由于肿瘤压迫，瘤栓阻塞淋巴管，以及肺与纵隔之间直接淋巴回流通道的存在，可能出现跨区域、交叉性及跳跃性纵隔淋巴结转移。另外，由于肿瘤的病理类型、分化程度以及转移抑制或促进等因素的差异，也可能出现不同的纵隔淋巴结转移形式，而这些因素的差异也影响着肺癌患者的预后。

　　隆突下淋巴结是胸腔内脏器淋巴回流的交汇点，肺癌发生非区域性纵隔淋巴结转移应先累及隆突下淋巴结[3]。此处左、右淋巴结通常融合，纵隔淋巴结之间呈立体网状交通且空间距离十分接近，一侧隆突下淋巴结极易转移至对侧。按此分析，发生隆突下淋巴结转移的肺癌患者其预后更差。但在我们的研究中，隆突下淋巴结转移组与无隆突下淋巴结转移组两生存曲线比较差异并无统计学意义。不过前者生存曲线大部分位于后者生存曲线之下，也不排除存在混杂因素影响的可能。

　　跳跃式转移即越过N1区淋巴结转移至N2区淋巴结，肺癌纵隔淋巴结跳跃式转移较为常见[4,5]，据报道其发生率大致为14.3% [6]。本组中跳跃式纵隔淋巴结转移组生存情况明显比非跳跃式转移组差，两生存曲线比较差异有统计学意义(P<0.05)。这与陈乾坤等[7]的报道相似，在陈乾坤等的研究中，对是否纵隔淋巴结跳跃式转移进行了比较研究，结果表明跳跃式转移组患者术后平均生存时间为44个月，5年生存率为41%;非跳跃式转移组术后平均生存时间为26个月，5年生存率仅21%，并且纵隔淋巴结跳跃式转移可以作为肺癌术后一个独立的危险因素。所以，多数学者认为应常规行纵隔淋巴结清扫，不能仅仅依据N1无肿大而忽视纵隔淋巴结清扫。

　　通常淋巴结转移是一个逐渐发展的过程，随着病程发展转移淋巴结数目逐渐增多，受累淋巴结组数也逐渐增多。分化越低、恶性程度越高的肿瘤，越容易发生淋巴结转移，甚至早期即累及多组淋巴结。所以，不难理解本研究的结果，即纵隔淋巴结转移组数越多预后越差，尤其是伴有3组以上纵膈淋巴结转移的患者预后最差。虽然转移组数分别为1组和2组的二者生存曲线比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但总体上看后者生存曲线位于前者下方，不排除在样本量足够的情况下两者差异具有统计学意义的可能。

　　可见，肺癌纵隔淋巴结转移的具体情况不同，其预后也不同，尤其是跳跃式转移及转移组数越多的病例预后更差。

　　【参考文献】

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　　3 斯坎达尔·阿布力孜，高胜利，阿迪力·萨莱，等. 肺癌淋巴结转移规律的研究[J].新疆医科大学学报, 2007, 30(11)：12751276.

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　　7 陈乾坤，丁嘉安，高文.Ⅲ期非小细胞肺癌纵隔淋巴结跳跃式转移的临床意义[J].中华结核和呼吸杂志，2005，28(7):472474.