胸骨后甲状腺肿的诊断和外科治疗

　　作者：徐震壮,胡斌,吴小波 作者单位：无锡市人民医院 胸外科,江苏 无锡 214023

　　【摘要】目的：探讨胸骨后甲状腺肿的临床表现、诊断方法和手术治疗方法。方法：对我院2001年1月至2008年12月收治的36例胸骨后甲状腺肿患者的临床资料进行回顾分析。结果：36例均为Ⅰ型坠入性胸骨后甲状腺肿,且为部分型,并经病理学检查证实;其中结节性甲状腺肿25例,甲状腺腺瘤8例,甲状腺囊腺病3例。33例采用颈部低位领式切口,3例采用颈部低位领式切口+部分胸骨劈开;行甲状腺大部切除28例,双侧甲状腺次全切除8例。全组无手术及住院死亡病例。术后发生声嘶8例,其中5例术前有声嘶症状;一过性手足抽搐6例。结论：胸骨后甲状腺病变是颈部甲状腺的病变向下延续所致,且大部分患者手术可经颈部低位领式切口完成,必要时行胸骨部分劈开。

　　【关键词】 甲状腺肿; 胸骨后; 诊断; 外科治疗

　　Diagnosis and surgical treatment of substernal goiter

　　XU Zhenzhuang,HU Bin,WU Xiaobo

　　(Department of Thoracic Surgery,People′s Hospital of Wuxi City,Wuxi 214023,China)

　　[Abstract] Objective:To investigate the clinical manifestations,diagnostics and surgical treatment of substernal goiter.Methods：The clinical data of 36 patients with substernal goitre in our hospital from January 2001 to December 2008 were reviewed.Results:Thirtysix cases were all type Ⅰ fall into sexual retrosternal goiter, for parttype.Twentyfive cases were confirmed to be nodular goiter by pathology,8 cases were thyroid adenoma and 3 cases were thyroid cystic adenosis.Thirtythree cases underwent low neck and collartype incision,and 3 cases underwent low neck and collartype incision plus part of the sternotomy.Total thyroidectomy was taken in 28 cases and bilateral subtotal thyroidectomy was underwent in 8 cases.There were no died during the operation and hospitalization.There was postoperative hoarseness in 8 cases,including 5 cases of hoarseness before surgery.Six cases took place handfoot convulsions.Conclusion:Substernal thyroid disease is a downward continuation of the neck caused by thyroid disease,and the majority of patients after surgery may be low neck collar incision completed,if necessary,additional sternal part of the split.

　　[Key words] goiter; substernal; diagnosis; surgical treament

　　临床上异位甲状腺较为少见,位于胸骨后的甲状腺更是罕见,通常是颈部甲状腺向胸骨后突出而形成。胸骨后甲状腺病变是较为常见的上纵隔占位性病变。其临床特征和手术技巧与一般颈部甲状腺疾病有所不同。我院自2001年1月至2008年12月共收治胸骨后甲状腺肿患者36例,现分析如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组36例患者中男11例,女25例,年龄29～73岁,平均59岁。36例均为Ⅰ型坠入性胸骨后甲状腺肿,且为部分型,肿瘤位于前上纵隔。肿瘤位于右侧28例,左侧5例,双侧3例。

　　1.2 临床表现与诊断

　　患者主要表现有颈部肿块32例,胸闷憋气22例,咳嗽、咳痰13例,声音嘶哑5例。本组病例无严重呼吸困难及颈胸部浅静脉怒张等表现。体检发现气管移位20例。36例常规胸部X线平片及胸部CT检查均可见上纵隔增宽或上纵隔团块阴影,其特点是肿块阴影以锁骨为中心向上下延伸,外侧边缘光滑清晰。其中20例气管移向对侧或受压变窄。

　　1.3 治疗

　　本组33例取颈部低位领式切口,用手指将肿块从胸骨后分离剥出。术中充分暴露颈部甲状腺肿,先在颈部处理甲状腺外侧及上极,再用手指沿肿块包膜作钝性分离,逐步将肿物向上抬起。大多数胸骨后甲状腺肿物可拉至颈部,然后向前翻转,完整摘除肿块。如肿物下极较低,手指未能达其底部,可应用牵拉钳轻轻钳夹其上部,或用较粗丝线在颈部甲状腺低位缝“8”字牵引,边牵拉边用手指分离,将其底部完全分离后推出。若估计肿物与纵隔结构有明显粘连或难以从颈部将肿物完整取出时,则需正中劈开胸骨切口以确保手术安全，即在颈部低领切口的基础上,用胸骨电锯自上而下纵形劈开胸骨柄至第2肋间平面,使呈“T”型,打开胸骨入口,向两侧横行切断胸骨体。胸骨断面用电凝及骨蜡密封止血,以肋骨牵开器撑开胸骨切口边缘,显露前纵隔,再用手游离甲状腺下极,将其向上轻轻牵引,接着分离、结扎并切断甲状腺下动静脉,将已游离的甲状腺提至颈部,按常规方法进行甲状腺切除或摘除。充分止血后,缝合可能破损的胸膜,放置负压引流,用钢丝缝合闭合胸骨。本组3例用此法。本组36例胸骨后甲状腺肿术后病理学检查证实,结节性甲状腺肿25例,甲状腺腺瘤8例,甲状腺囊腺病3例。

　　2 讨论

　　胸骨后甲状腺肿是指肿块体积50%以上位于胸部入口以下或肿大的甲状腺原发于纵隔内。一般可分为两种类型：Ⅰ型为坠入性胸骨后甲状腺肿,根据坠入程度可分为部分型和完全型,该型甲状腺肿的血供仍来自颈部血管,本组均为此型;Ⅱ型为胸内异位甲状腺肿,其血供来自主动脉弓经静脉回流至纵隔静脉内[1]，此型较为罕见。由于下降的甲状腺肿在左侧会遇到锁骨下动脉、颈总动脉及主动脉弓,而右侧只有无名静脉,间隙较宽,故胸骨后甲状腺肿以右侧居多。胸骨后甲状腺肿物与纵隔关系密切,纵隔结构复杂,主动脉头臂干动脉、上腔静脉、左右头臂静脉、迷走神经等重要血管神经分布其中,给胸骨后甲状腺肿物的外科治疗造成较大困难。本病发病年龄高,肿瘤生长缓慢,病程较长，最长者病程近30年。患者多有症状和阳性体征,症状严重程度与肿物大小、部位及生长速度有关。诊断主要根据临床症状、体征及影像学检查。胸部X片为首选,通常可见上纵隔增宽或椭圆形阴影,上缘深入颈部。同位素检查可帮助确定肿块是否为甲状腺组织,也可了解其大小、位置及有无继发性甲亢的热结节。B超检查可以明确肿块是实性或囊性;CT及MRI检查则可以更加详细地了解肿块与周围组织的关系及肿块与胸骨后大血管之间的关系。术中常规进行冰冻切片以决定进一步的治疗方案,如果是恶性结节,要按照甲状腺癌根治的原则处理。

　　胸骨后甲状腺肿持续发展最终势必使气管造成压迫而致呼吸困难,且有潜在恶性的可能[2]。因此胸骨后甲状腺肿一经诊断,均需手术治疗。手术应注意下列问题：(1) 麻醉的选择。有作者认为，凡肿物能从颈部切除者选用颈丛麻醉,这样患者在清醒的状态下可配合手术,通过对话观察有无喉返神经损伤[3]。对于肿物较大、位置较深或诊断不明需劈开胸骨手术的患者,特别是伴有气管受压、软化或狭窄的患者选用全麻比较合适。(2) 切口选择。大多采用颈部低位领式切口,因为多数上纵隔的坠入性胸骨后甲状腺肿均能牵拉至颈部处理,且颈部切口便于处理甲状腺血管,减少喉返神经损伤,并保护甲状旁腺。对于较大的、估计不能从胸骨入口取出的胸骨后甲状腺肿,术中不能探查至肿物最低位的或曾经做过颈部手术形成瘢痕粘连,估计从颈部低位领式切口操作困难者,可以采用劈开胸骨的方法,不要勉强从颈部低领切口完成手术,因为加用劈开胸骨并不过多增加手术创伤,且能更清晰暴露术野，安全地完成手术。因此行胸骨后甲状腺肿手术时,需要同时做好劈开胸骨准备,对于诊断不明确或较大坠入性胸内甲状腺肿,或不伴颈部肿物的迷走胸内甲状腺则需行开胸手术。(3) 并发症的预防。分离甲状腺肿时要注意被膜内钝性分离,保留甲状腺被膜,以避免损伤喉返神经及甲状旁腺。复发的肿瘤最好解剖出喉返神经后再行患侧甲状腺切除。剥离甲状旁腺时可引起甲状旁腺缺血而导致一过性手足抽搐,一般不需长期补钙,短期内可恢复。同时要避免剥破胸顶胸膜造成气胸。长期压迫的较大肿物可使气管软化,术中应注意观察。小范围的气管软化多不需处理;较大范围的气管软化可将软化的气管前壁缝于颈前肌群悬吊，必要时行气管切开。

　　综上所述,胸骨后甲状腺肿因其特殊的解剖位置,诊断治疗均不同于颈部甲状腺肿;胸骨后甲状腺肿一经诊断应及时手术治疗,对于估计颈部低位领式切口手术有困难者,术前要做好劈开胸骨的准备。

　　【参考文献】

　　[1]黄孝迈,秦文瀚,孙玉鹗.现代胸外科学[M].2版.北京：人民军医出版社,1997：587588.

　　[2]PARRAMEMBRIVES P,SNCHEZBLANCO J M,GMEZRUBIO D,et al.Retrosternal goiters:safety of surgical treatment[J].Int Surg,2003,88(4)：205206.

　　[3]付伟,周立君.19例胸骨后甲状腺肿诊治体会[J].中国综合临床,2002,18(4)：357358.