68例肺孤立小结节的临床分析

　　作者：郑峰， 伊力亚尔·夏合丁， 张铸， 吴明拜， 张力为 作者单位：新疆医科大学第一附属医院胸外科， 新疆 乌鲁木齐 830054

　　【摘要】 目的：讨论肺孤立结节患者的临床特点及影像学表现。方法：回顾分析我科68例肺孤立小结节患者的临床资料，对其临床特点及影像学表现进行统计分析，计算主要辅助检查诊断的准确率。结果：68例患者中，肺恶性肿瘤34例(50%)，肺良性肿瘤16例(23.53%)，肺结核球18例(26.47%)。随着结节直径增大，肺癌的发生率增高。胸部X线诊断的准确率为38.24%，胸部CT诊断的准确率为75%，纤维支气管镜检查准确率为13.64%，痰细胞学检查准确率为7.89%。结论：肺部孤立结节是一组病因复杂的疾病，其中恶性病变约占50%，诊断上仍有一定困难。治疗上应及早手术，彻底切除病变，尽量保存肺组织。

　　【关键词】 肺孤立小结节; CT; 诊断

　　Clinical study of 68 patients with pulmonary solitary nodule

　　ZHENG Feng, Ilyar ·Sheyhidin, ZHANG Zhu, et al

　　(Department of Thoracic Surgery, First Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University,Urumqi 830054, China)

　　Abstract: Objective: To evaluate correct diagnosis of solitary pulmonary nodule (SPN) by clinical manifestations and chest imagery peculiarity. Methods: From 2002 to 2006， 68 patients with SPN were operated in our deparment, Their CT findings and clinical manifestations were retrospectively analysed to evaluate the main accessory examinations′ forecast accuracy. Results: Of these 68 patients, there were 34(50%) lung cancer,16(23.53%) benign tumors and 18(26.47%) tuberculosis. The average age of lung twebrculosis was young (35.83 years old). With accretion of SPN′s diameter, the incidence of lung cancer increased. Forecast accuracy of chest X-ray was 38.24%, CT scan 75%, fibreoptic bronchoscopy 13.64%, and sputum cytology examination was 7.89%. Conclusion: Solitary pulmonary nodule consists of a number of diseases,Approximately 50% SPNs are malignant. The differential diagnosis is still difficult. Surgical resection is the ideal treatment approach, it should be taken as early as possible. The principle of operation is removing the nodule thoroughly and saving pulmonary function mostly.

　　Key words: solitary pulmonary nodule; CT ; diagnosis

　　肺孤立性小结节是指肺内直径小于3 cm的孤立性病变[1]。随着人们常规体检意识的加强及影像学的发展，临床发现肺孤立结节的患者越来越多，因其病因复杂，常易造成误诊及延误诊断，如何提高诊断及鉴别诊断水平，及时有效地进行治疗，是胸外科经常遇到的问题。我科自2002年1月～2006年12月共收治此类患者68例，均行手术治疗，且经病理检查证实。现对其病因、诊断及治疗方法分析总结如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组患者共68例，其中男性40例，女性28例。年龄29～77岁，平均年龄50.25岁。无任何症状患者22例,仅有咳嗽、咳痰症状者18例，伴有痰中带血18例，胸背疼痛16例，低热、盗汗6例。有恶性肿瘤史2例，其中结肠癌术后1例，骨肉瘤术后1例。查体均无明显异常。所有患者均行X线及胸部CT检查。44例行支气管镜检查。38例行痰细胞学检查。术前误诊7例，诊断不明确12例。

　　1.2 方法 所有患者均行术前准备后在气管内插管全身麻醉下行手术治疗。肺部恶性肿瘤34例中，2例肺转移及2例老年患者因肺功能不能承受肺叶切除而行肺楔形切除，29例行肺叶切除术，1例因纵隔淋巴结转移融合成块侵及左主支气管而行全肺切除。34例良性病变行肺叶切除5例，肺楔型切除29例，其中5例在胸腔镜下手术。所有楔型切除病灶术中送快速冰冻检查，切除物术后常规病理检查。计算各辅助检查的准确率、误诊率。

　　2 结果

　　本组恶性病变34例，其中腺癌18例，鳞癌7例，支气管肺泡癌2例，腺鳞癌2例，小细胞癌1例，大细胞癌2例，肺泡上皮癌1例，转移性骨肉瘤1例。良性肿瘤34例，肺结核球18例，炎性假瘤13例，硬化性血管瘤1例，错构瘤1例。肺内瘢痕组织团块1例。其中肺恶性肿瘤、肺结核、肺良性肿瘤患者的平均年龄分别为55.53、35.83、55.27岁。肺孤立结节性质与患者年龄的关系见表1。

　　表1 肺孤立结节性质与患者年龄的关系(略)

　　所有患者均行影像学检查，X线检查中38例病变呈类圆形或椭圆形，密度均匀，边缘整齐。30例病变呈团块状，有分叶，密度不均匀，边缘有毛刺。其中32例建议进一步行CT检查，准确诊断良、恶性病变26例，准确率38.24%。56例患者行CT检查，14例良性肿瘤中，边缘光滑、清楚、密度均匀者7例(占50%)，2例边缘模糊，周围呈云絮样改变。11例结核中出现钙化者3例(占27.27%)。30例恶性肿瘤中，有14例(46.67%)出现分叶征，15例(50%)出现毛刺，6例(20%)有胸膜皱缩现象，5例(16.67%)肿块内有充气腺泡征。CT准确率为75%。68例肺孤立结节的大小及病变的关系见表2，病变性质与病灶分布见表3。

　　表2 肺孤立结节大小与病变的关系(略)

　　表3 病变性质与病灶分布的关系(略)

　　68例患者44例行纤维支气管镜检查，仅6例(13.64%)发现病变，38例漏诊。38例患者行痰细胞学检查，3例(7.89%)找到阳性细胞。所有患者临床与病理诊断相符者：恶性肿瘤26例(76.47%)，良性肿瘤4例(25%)，结核15例(83.3%)，恶性肿瘤术前4例(11.76%)误诊为结核球，12例(17.64%)为肿瘤待查，3例结核球(16.67%)误诊为恶性肿瘤。

　　3 讨论

　　3.1 定义和病因 肺孤立小结节是指肺内直径≤3 cm的类圆形病灶，无肺炎、肺不张，不伴有肺门及纵隔淋巴结的肿大[1]。直径>3 cm的结节恶性几率增加，通常被称为肿块。导致肺孤立小结节病灶的病因复杂，常为早期肺癌、结核球、炎性假瘤、错构瘤和肺硬化性血管瘤等疾病。本组68例中恶性肿瘤34例，腺癌占恶性病变的首位，这可能与其生物学作用有关。

　　3.2 临床表现 肺孤立结节患者通常无典型的临床特征，很多人无任何症状，常在临床体检中发现。本组68例患者中，无任何症状或偶有咳嗽、咳痰者40例，占58.82%。在有症状的患者中，恶性肿瘤者仅有咳嗽、咳痰症状的比率(24.53%)与良性疾病患者(28.75%)相似，肺恶性肿瘤患者的痰中带血比率(29.41%)明显高于良性患者(16.54%)，而伴有胸背痛的比率(14.71%)却明显低于良性疾病患者(25%)。肺孤立性小结节肺癌的预后很大程度上取决于诊断时所处的阶段，早期肺恶性肿瘤术后5年生存率约40%～80%[2]。本组患者中无症状者占58.82%，其中30.7%为Ⅰ期肺恶性肿瘤患者，提示对社区进行肺恶性肿瘤普查、筛查和对高危人群监测的重要性。

　　3.3 诊断 目前的检查方法有多种，但误诊率仍较高。我们认为要根据患者年龄、临床症状及体征、胸部CT表现等因素进行综合分析。本组肺结核患者平均年龄35.83岁，72.22%的病灶位于上叶的尖后段和下叶背段。故对于发生于上述部位的孤立结节，若患者年轻，有长期发热、盗汗、胸背部痛等症状应考虑结核。对于老年患者，无任何症状或仅有咳嗽、咳痰、痰中带血或咯血常提示恶性肿瘤。胸部CT在肺部孤立性结节良、恶性判断上起着重要作用[3]。本组56例患者均行胸部CT检查，42例得到准确的诊断，说明CT是肺孤立性小结节患者的首选诊断方法。通常结节直径>2 cm的肺孤立结节恶性可能性增大;结节直径在1～2 cm之间，或直径<1 cm的肺孤立结节恶性可能性减小。本组34例恶性肿瘤，22例(64.71%)直径在2～3cm之间，也说明了这一点。良性病变和恶性病变在CT片表现上各有特点，良性病变边缘一般光滑整齐，无不规则分叶和毛刺，弥漫性钙化、分层钙化、病灶中央钙化、爆米花样钙化多见;恶性结节边缘多有毛刺、切迹或分叶，胸膜凹陷，血管向病灶处聚集，钙化多位于病灶边缘或呈小斑点样钙化;注射造影剂后，良性病变一般增强小于15 Hu,恶性病变增强大于15 Hu。肺孤立结节多位于肺野周围，纤维支气管镜检查较难发现，即使进行盲目刷检、灌洗和钳夹活检，其诊断率也较低[4]。本组68例患者44例行纤维支气管镜检查，仅6例(13.64%)发现病变，38例漏诊，因此纤维支气管镜对其诊断价值不大。痰细胞学检查特别是多次痰检，对诊断起源于大气管的中心性肿瘤，如鳞癌和小细胞癌是有帮助的。起源于小气管的外周性肿瘤，如腺癌，特别是直径<2 cm者，仅偶尔可被痰检发现[5]。本组38例患者行痰细胞学检查，仅3例(7.89%)找到阳性细胞，但因此法简便、易行、无创，阳性痰检结果有重要意义，故在临床仍推荐使用。

　　3.4 治疗 以往对肺孤立小结节的诊断存在一定争议，因为其中约半数为良性病变，因此有学者建议对于暂时难以明确诊断者可以密切随访观察，如果病变发生恶性表现再行手术治疗。目前认为应尽早明确诊断，积极手术治疗，因为恶性病变容易发生转移，观察随访会丧失最佳的手术时机[6]。手术原则为彻底切除病变组织，尽量保留健康的肺组织。对良性病变可选择肺楔形切除术或肺叶切除术，恶性病变者可行肺叶切除、全肺切除加淋巴结清扫术。近年来电视胸腔镜技术发展迅速，具有损伤小、视野暴露充分、影像清晰、术后并发症少等优点，是治疗该类疾病的一种较为理想的方法[7]。应用胸腔镜可先将肺孤立结节所在的肺叶做楔形切除，切缘距肿物3～5 mm，并行快速多层冰冻检查，如为恶性可行小切口肺叶切除加淋巴结清扫术，也可转为常规手术治疗。

　　【参考文献】

　　[1] Tuddenham WI. Glossary of terms for thoracic radiology: recommendations of the nomenclature committee of the fleischner society[J]. Am J Roentgenol，1984,43:509-517.

　　[2] William DE, Pairolero PC, Davis CS, et al. Survival of patients surgically treated for stage I lung cancer[J]. J Thoracic Cardiovasc Surg,1981,82: 70-76.

　　[3] 王 健，李妍瑜，姚如国.孤立性肺结节的CT—病理研究[J].中华放射学杂志，1993，28(6):376-379.

　　[4] Kawaraya M, Gemba K, Ucoka H, et al. Evaluation of various cytological examinations by bronchoscopy in the diagnosis of peripheral lung cancer [J]. British Journal of Cancer,2003,89:1885-1888.

　　[5] Holiday DB, Mclarty JW, Farley ML, et al. Sputum cytology within and across laboratories.A reliability study[J]. Acta Cytol,1995,39(2):195-206.

　　[6] Tain P, Kathawalla SA, Arroliga AC. Managing solitary pulmonary nodules[J]. Cleve Clin J Med,1998,65(6):315-326.

　　[7] Schwarz CD, Lenglinger F, Eckmayr J, et al. VATS (video-assisted thoracic surgery) of undefined pulmonary nodules: preoperative evaluation of videoendoscopic resectability[J]. Chest,1994,106:1570-1574.