贲门失弛缓症75例外科手术治疗分析
发表时间：2010-07-07 浏览次数：503次
作者：周志有 夏银献 施亚明 陈献国 作者单位：321000 浙江省金华市中心医院胸外科
【关键词】 贲门失弛缓症 75例 外科手术
贲门失弛缓症是一种食管神经肌肉功能失调疾病，病因尚不清楚，非手术治疗效果不理想。1985年5月至2007年5月，本科对75例贲门失弛缓症患者施行经胸改良Heller手术，疗效满意。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组75例，其中男42例，女33例，年龄13岁～57岁，病程2个月～15年。主要症状为吞咽因难、呕吐、胸骨后疼痛或不适、体重下降。75例均行食管钡餐检查，其特征为贲门呈鸟嘴状或萝卜根状狭窄，上端有不同程度扩张。45例行内窥镜检查，黏膜皱褶加深，潮红水肿，贲门紧闭，其中29例有食物残留。75例术前均明确诊断为贲门失弛缓症。
1.2 手术方法 采用左后外侧切口进胸，经第七肋间或第七肋骨床进胸，行改良Heller手术，其中35例加胃底折叠术，12例加膈肌瓣贲门成形术。食管黏膜外肌层纵行切开长度6～10cm(平均8 cm)，且达贲门下方1cm，向两侧推开肌层超过食管周径的1/2。术中见黏膜破裂15例，其中单纯缝合3例，缝合加胸膜覆盖3例，大网膜覆盖4例，加膈肌瓣修补5例。
2 结果
本组无手术死亡病例。参考沈远仲分类法，依据临床症状、劳动力恢复程度，分为优良、好转和恶化三种结果。优良：症状消失，无反酸及胸骨后疼痛，完全恢复正常劳动;好转：术前症状减轻，有反酸及胸骨后疼痛，能参加一般的体力劳动;恶化：术后仍有吞咽困难、消瘦，不能参加劳动，X线吞钡检查贲门仍有狭窄。术后随访65例，18例改良Heller手术患者中，优良10例，好转6例，复发2例;35例改良Heller加胃底折叠术中，均为优良;12例改良Heller加膈肌瓣贲门成形术均为优良。
3 讨论
贲门失弛缓症是食管运动功能障碍疾病中最常见的一种，是指吞咽时食管体部无蠕动、贲门部括约肌驰缓不良所致，其基本缺陷是神经肌肉异常[1]。食管失去正常的推动力和食管下端括约肌不能如期舒张松驰，使食物滞留食管内不能下送。由于食物滞留刺激食管黏膜，继而发生炎症和多发溃疡，在滞留性食管炎的基础上可发生癌变。因此，对确诊为贲门失弛缓症，内科治疗效果不佳者，应及早手术治疗。
1913年，Heller设计将食管前后壁黏膜外肌层纵行切开术治疗本病。1923年，Zaaijer将Heller手术改良为仅切开食管贲门前壁黏膜外肌层，使手术更加简便，同时减少了食管黏膜损伤的可能性，疗效显著提高，目前该术式已被国内外普遍采用，并一致认为是治疗贲门失弛缓症的常规术式[1]。手术可经左胸或经腹途径，各有优缺点[2]。本组病例均经左胸途径行改良Heller术，效果良好。作者体会：(1)经胸途径食管下段及贲门暴露充分，切开和剥离肌层较容易，损伤黏膜机会少，膈肌食管裂孔不受损伤，可防止术后隔疝发生。若合并食管癌、平滑肌瘤或憩室等其他疾病时，可同时手术治疗;(2)术中应根据贲门部狭窄的范围决定食管及贲门肌层切开的长度，胃壁切开不超过1cm，否则胃底肌层的完整性可能被损坏,易形成反流，本组病例肌层切开长度6～10cm，胃壁切开均未超过1cm;(3)食管肌层切开深度应将食管纵形、环形肌纤维完全切断达黏膜下层，黏膜下层横行血管也应切断结扎，以免影响黏膜膨出，肌层两侧推开范围应超过食管周径的1/2或2/3;(4)避免切破黏膜，本组术中切破黏膜15例，其中单纯缝合3例、缝合加胸膜覆盖3例、大网膜覆盖4例、加膈肌瓣修补5例，术后无胸瘘发生，进食良好，若黏膜破损较严重，应行部分切除，食管胃吻合术。
改良Heller术是否加抗反流手术和采用何种抗反流术式，各家观点不一[3，4]。一部分作者认为，Heller术后胃食管反流比较严重，应常规附加抗反流手术，另一部分作者则报告仅作肌层切开的Heller术亦能获得满意疗效。作者认为：(1)Heller术附加胃底固定术可使His角锐化，固定胃底可起气垫作用，当胃内容物增多胃内压增高时，悬吊的胃底即被推压而关闭贲门及下段食管，防止食管反流，亦即减少反流性食管炎的发生;(2)Heller术附加膈肌瓣贲门成形术可避免膨出黏膜裸露，防止切开肌层再愈合、瘢痕形成导致再狭窄或防止憩室形成及黏膜穿孔的发生;(3)Heller术加抗反流措施可以在肌层切开时方便操作，不必担心黏膜切破，分离黏膜下层更为彻底，术后不易发生瘘。本组Heller术加抗反流措施病例根据术后临床表现及钡餐检查结果表明，本术式对于避免术后再狭窄、降低反流性食管炎发生率、提高患者生活质量有较满意的效果，是治疗贲门失弛缓症的较理想术式。
【参考文献】
1 黄孝迈主编. 手术学全集(胸外科卷). 北京：人民卫生出版社,1995.254.
2 徐启明，孙玉鄂，黄孝迈，等. 贲门失弛缓症的外科治疗. 中华胸心血管外科杂志, 1993，9(2)：98～99.
3 陈文庆. 贲门失弛缓症外科治疗术式讨论. 中华胸心血管外科杂志, 1993，9(2)：97～98.
4 李成继，马路，彭学锋，等. 贲门失弛缓症术式探讨. 中国现代手术学杂志, 2002，6(1)：32～33.
