腋下小切口行巨型肺大疱手术分析

　　作者：余长永，马海涛，倪斌，张勇 作者单位：苏州大学附属第一医院心胸外科，江苏 苏州 215006

　　【摘要】目的：探讨腋下小切口行巨型肺大疱切除的外科手术方法、预后及应用价值。方法：回顾性分析我院心胸外科2003年6月～2009年3月50例巨型肺大疱患者经腋下小切口行手术治疗的资料。结果：50例患者中痊愈48例，治愈率96%。术后出现并发症16例(32%)，包括肺部感染10例，其中行气管切开4例，死亡1例;另有5例术侧胸腔内持续漏气(>7d)，1例为术后并发细支气管胸膜瘘，带胸管出院。同期行双侧胸腔手术2例，单侧分期手术8例。所有痊愈患者术后均有不同程度的呼吸困难缓解表现，术后随访6个月～6年，无一例复发。结论：采用腋下小切口手术治疗巨型肺大疱是理想的手术方式，具有创伤小，安全可行，疗效可靠，无需特殊或昂贵的微创设备等优点，在大多数医院中具有广阔的应用前景。

　　【关键词】 巨型肺大疱;腋下小切口;外科手术

　　Giant bullae resection with small subaxillary incision

　　YU Changyong，MA Haitao，NI Bin，ZHANG Yong

　　(Department of Cardiovascular and thoracic surgery, the 1st affiliated Hospital of Soochow University Suzhou 215006, China)

　　[ABSTRACT] Objective: To discuss the application and prognosis of giant bullae resection with subaxillary incision. Methods：Retrospectively analysed clinic data of 50 patients with giant emphysematous bullae treated with resection via small axillary incisions between June 2003 and March 2009. Results：Fortyeight of 50 cases were in cure with the cure rate as 96%. Sixteen patients(15%) had complication, including 5 cases with sustainable leakage in unilateral thoracic cavity more than 7 d, 1 case with bronchiolus pleural fistule, and 10 cases with pulmonary infection, out of whom 4 cases had tracheotomy and 1 died. Two cases had bilateral chest surgery, and 8 cases had unilateral resection. All patients recovered with improvement of dyspnea to different extent. The followup for 6 months  6 years showed no recurrence. Conclusion：The axillary incision surgery is an ideal treatment for giant emphysematous bullae, with minimal invasion, safety and feasibility, reliable efficacy, and no needs for special or expensive equipments. It is valuable in clinic application.

　　[KEY WORDS]Giant emphysematous bullae; Small axillary incision; Surgery

　　巨型肺大疱是指由于肺泡壁的破坏导致相邻肺泡逐渐融合形成异常扩大的单个或多个肺大疱，占据一侧胸腔1/3以上，取代和压迫有功能的肺组织，造成呼吸、循环功能障碍;患者出现胸闷气急、呼吸困难、活动明显受限的一类胸外科疾病 [1，2]。开胸行巨型肺大疱切除是治疗该疾病十分有效的方法[3]，常见的开胸方式主要包括后外侧切口、腋下小切口、胸腔镜以及电视胸腔镜辅助小切口。本文回顾性分析我院2003年6月～2009年3月采用腋下小切口治疗巨型肺大疱的临床资料，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　50例巨型肺大疱患者中,男性45例、女性5例，年龄32～75岁，平均(54.5±8.5)岁。临床表现为患侧胸痛、胸闷、呼吸急促、活动后加剧。病程1个月～3年，其中6例长期卧床，基本不能下床活动。大疱发生于右侧25例，其中右上叶21例，右中叶3例以及右中上叶1例;左侧15例，其中左上叶13例，左中叶2例;双侧10例，其中双侧上叶4例，其余为上中叶混合型。单侧有气胸史者13例次，单侧反复发生气胸史者4例次，双侧交替气胸发作2例次;7例术前单侧胸腔插管引流。查体：气管向健侧偏移，患侧叩诊星鼓音，呼吸音减弱或消失。辅助检查:术前心电图检查提示28例有病变包括肺性P波、不完全右束支传导阻滞和左心室高电压等。胸部X线特征为巨型肺大疱，占胸腔体积的1/3～2/3,多呈图形或类圆形，肺纹理消失、透明度高;体积大或张力较大者，纵隔气管可向另一侧推移。肺CT检查可见圆形或类圆形影，肺纹理消失、透亮度高。4例大疱腔内可见液平,纵隔不同程度向健侧移位，膈肌下降，误诊为自发性气胸1例。

　　1.2 手术方式

　　患者术前按常规剖胸准备，全组均在静脉复合麻醉下行双腔插管，健侧或病变轻的一侧单肺通气。然而，麻醉时加压通气可能会造成大疱进一步扩张，甚至大疱破裂形成张力性气胸，致严重的呼吸、循环障碍，遇此情况，立即用粗针头自胸壁穿入大疱内，麻醉成功后迅速开胸，剪开大疱壁，解除张力。其中40例采用单侧腋下小切口，切口位置根据术前胸片或胸部CT所显示情况，在背阔肌前缘及胸大肌外侧缘之间选择适当的肋间隙做弧形切口，前方止于腋前线附近，长度8～12cm，切口后缘位于腋后线，切开时注意不要损伤背阔肌，游离皮瓣和胸大肌缘，沿肋间上缘切开肋间肌进胸，并使肋间肌切口稍长于皮肤切口，用小撑开器缓慢撑开肋间以致充分暴露手术野，探查胸内情况;探查发现所有患者胸腔内均存在巨型肺大疱，其中4例为单发大疱，余为多发大疱，大小为8cm×8cm×8cm～20cm×20cm×15cm不等，遍布单个或多个肺叶。全组多数应用直线切割器切除巨型肺大疱，因切口较小，术中均先将患肺萎陷，开放巨型大疱后再行操作[4]。有蒂大疱处理较简单，可上提大疱，于其基底较正常的肺组织上上直线切割器探查，如发现巨型肺大疱基底靠近肺门根部，直线切割缝合器使用有可能伤及肺门血管或支气管时，可在尽量靠近肺大疱基底处上切割缝合器，击发后切除绝大部分肺大疱，如果缝钉钉合在较薄的肺大疱壁上，可选择管状奈维材料覆盖于直线切割缝合器缝钉表面，以防切缘漏气。许多情况下也可用30普罗林滑线，外敷已切除的疱壁组织，连续缝合切缘肺组织以加固切割表面，减少切缘漏气。同时为避免残留的大疱组织再度膨胀。同时在针眼处涂抹生物蛋白胶，也有助于减少术后针眼处漏气。如大疱数量众多，术中使用直线切割缝合器处理完主要的肺大疱后，残余的肺大疱不能完全用直线切割缝合器处理者，如基底窄可用70丝线于基底处结扎，结扎处涂抹化学胶可避免结扎线滑脱，不用缝针，避免增加漏气机会。如残余大疱基底宽大，可嘱麻醉师膨肺后于大疱壁上喷涂化学胶，再覆盖粘贴明胶海绵或速即纱，以增加大疱疱壁的张力，延缓再度膨胀并避免破裂。术毕用温生理盐水冲洗胸腔，再次检查有无漏气。关胸前采用50%GS纱布脏壁层胸膜摩擦后，50岁以上患者胸腔内喷洒滑石粉，50岁以下患者胸腔内注入高聚生以促进胸腔粘连。术后于锁骨中线第二肋间及腋中线第六或第七肋间分别置胸腔闭式引流排气及排液管各1根。另有2例双侧同期腋下小切口行手术治疗，先选择病变严重的一侧手术，待一侧手术结束后翻身取另一侧90度侧卧位手术;8例患者行分期手术治疗，先选择病变重的一侧，再择期行病变轻的一侧。

　　1.3 术后处理

　　术后常规采取止痛、抗炎、解痉、排痰等处理，有喘息病史患者加强激素使用，可选择通过静脉、雾化、吸入等途径，高龄、慢性支气管炎患者术后注意有右心功能不全及复张性肺水肿的可能，注意适当应用西地兰等强心及利尿处理，慢性呼吸衰竭、卧床患者通常体质虚弱，术后应加强营养支持治疗。

　　2 结果

　　50例患者中痊愈48例，治愈率达96%。术后出现并发症16例(32%)，包括肺部感染10例，其中行气管切开4例，死亡1例;另有5例术侧胸腔内持续漏气(>7d)，1例为术后并发细支气管胸膜瘘，带胸管出院。同期行双侧胸腔手术2例，单侧分期手术8例。患者术后均有不同程度的呼吸困难缓解，表现为平静呼吸时轻松感，平地行走距离和爬楼能力明显增强。患者住院5～24d，平均10.5d，术后随访6个月～6年，无一例复发。

　　3 讨论

　　肺大疱是胸外科的常见疾病，多由后天因素诱发或肺泡壁弹力纤维发育不良引起，易并发自发性气胸，甚至导致心脏、纵隔受压移位，严重危害患者健康。巨型肺大疱是肺气肿的一种特殊类型，由一个或数个肺细叶气肿破裂而形成[5]，当巨型肺大疱占据一侧胸腔的40%～100%时，其周围的正常肺组织受到大疱的压迫和挤压引起肺不张，进一步降低了患者肺功能，手术治疗可改善患者的通气血流比，促使一些被大疱压迫的正常肺组织复膨，预防气胸复发。

　　传统的后外侧切口开胸手术方式治疗自发性气胸和肺大疱，需切断大部分胸壁肌肉，术后肺功能受到明显损害，其原因是大面积的胸壁肌肉被破坏，疤痕形成，造成胸壁肌肉活动受限，形成限制性通气功能障碍，影响患者咳嗽、排痰，不利于正常肺组织的复张。同时存在着切口大(长达20～25cm)、损伤重、不隐蔽、切口疤痕明显、手术时间长、术中出血多、治疗费用高、术后疼痛明显以及恢复慢等弊端，目前已经基本放弃，只是当有弥漫性肺大疱，胸腔内广泛粘连时使用。

　　本组患者采用腋下小切口术式切除治疗巨型肺大疱，均能通过此切口完成手术，无需延长切口，术后呼吸困难症状均有明显改善，近期效果良好。其中有7例70岁以上高龄、6例长期卧床患者术后均取得良好效果，可见高龄和低肺功能在应用腋下小切口术式安全可行。患者大疱切除术后的主要并发症仍为余肺持续漏气、肺部感染和胸腔感染。而相对于Schipper等[6]的研究报道，本组余肺持续漏气的发生率并不高，考虑与直线切割缝合器的采用以及手术技巧、奈维材料和各种化学胶、生物蛋白胶的合理使用有关。对于双侧巨型肺大疱，部分学者采用经胸骨正中切口双侧同期手术[7]，而本组有2例患者经双侧腋下小切口行同期手术，先选择病变严重的一侧进行手术，待一侧手术结束后翻身取另一侧90度侧卧位手术，并且在锁骨中线第二肋间放置了胸腔引流管，可不必担心手术体位的变动造成引流不畅的发生，且手术效果良好。同时随着直线型切割缝合器在临床中的应用，击发后，切割、缝合一次完成，血液及分泌物不会流入胸腔内，减少术后感染的发生，而且断面无须包埋，从而使操作更简易、安全，它比传统的手工缝合与结扎更安全、快捷，不仅可以提高手术速度、缩短手术时间，更能减少手术并发症，从而节约医疗开支。因此，经腋下小切口进行巨型肺大疱的手术切除，具有直视下可灵活熟练操作、缩短手术时间、创伤小、符合美容观点、费用低以及对术后呼吸功能影响小等优点，易为患者所接受。

　　胸腔镜式[9]以及电视胸腔镜辅助小切口式是近年来开展的新技术，创伤小，有利于患者早日康复，但也存在一定的局限性，如胸膜粘连范围较大，弥漫性肺大疱或巨大型肺大疱或者肺功能差不能耐受单肺通气者，难以在胸腔镜下完成手术;另外应用胸腔镜手术费用昂贵，许多患者难以承受。

　　【参考文献】

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　　2 Morgan MD, Edwards CW, Morris J, et aL. Origin and behaviour of emphysematous bullae[J].Thorax,1989,44(7):533538.

　　3 Connolly JE, Wilson A. The current status of surgery for bullous emphysema[J]. J Thorac Cardiovasc Surg,1989,97(3):351361.

　　4 倪斌,马海涛,秦涌,等.腋下小切口手术治疗巨型肺大疱[J].中国综合临床,2007,23 (11):10251026.

　　5 孙长海,张继洲,冯希武,等.经腋下小切口治疗自发性气胸[J].中国基层医药,2005,12(9):12241225.

　　6 Schipper PH, Meyers BF, Battafarano RJ, et aL. Outcomes after resection of giant emphysematous bullae[J]. Ann Thorac Surg,2004，78(3)：976982.

　　7 Fujita A, Hashiba E, Takahira, et aL.Difficult respiratory management in a patient with bilateral giant ullae[J].Masui,2009,58(10):12741277.

　　8 王伟，邬时国.小切口开胸治疗肺大疱所致的自发性气胸[J].中国综合临床，2002，18(6)：551.

　　9 李延峰,叶惠龙,洪银城,等.电视胸腔镜手术治疗肺部肿物75例分析[J].海南医学院学报,2008,14(5),533555.