肺切除术治疗肺曲菌球病40例疗效分析

　　作者：张勇，马海涛，倪斌，余长永 作者单位：苏州大学附属第一医院，江苏 苏州 215006

　　【摘要】目的：探讨肺曲菌球病的手术适应证及手术治愈率，减少术后并发症。方法:回顾性分析1997年1月～2007年1月间经外科手术治疗的40例肺曲菌球病患者的资料。40例中采用病灶肺叶切除术28例，复合切除(肺叶+肺段或楔形切除)5例，肺段切除3例，肺楔形切除2例，空洞病灶清除折叠缝合2例。结果:无手术死亡，40例患者中治愈39例，治愈率达97.5%。术后并发症6例(15%)，其中肺复张不全4例，肺炎1例，支气管胸膜瘘、脓胸1例。术后35例随访1～5年，除1例2次手术外，其余34例均治愈，未见复发。结论:以肺切除为主的外科手术是治疗肺曲菌球病的首选方法，客观可靠的术前评估是手术成功和减少术后并发症的关键。电视胸腔镜辅助小切口开胸手术具有创伤小、恢复快、术后并发症少的优点，适用于肺基础病变局限、胸膜粘连较轻的患者。

　　【关键词】 肺曲菌球病;外科手术;并发症

　　Efficacy analysis of pneumonectomy for pulmonary aspergilloma：a report of 40

　　ZHANG Yong, MA Haitao, NI Bin, YU Changyong

　　(The First Affiliated Hospital of Soochow University Suzhou 215006, China)

　　[ABSTRACT] Objective: To investigate the surgical indications and cure rate of pulmonary aspergilloma, and to reduce postoperative complications. Methods：Clinic data of 40 pulmonary aspergilloma patients with surgeryt were analyzed retrospectively from January 1997 to January 2007. It included 28 cases with pulmonary lobectomy，5 with lung lobe+segment or wedge excision，3 with segment resection of lung，2 with wedge excision of lung，2 with intracavitary focal cleaning and wall folding suture. Results：Thirtynine of 40 cases had been cured with the cure rate of 97.5% and no postoperative deaths.There were postoperative complications in 6 patients(15%) including incomplete reexpansion(4 cases)，pneumonia(1 case)，bronchopleural fistula (1 case)，and empyema(1 case).Thirtyfive patients were followed up for 1 to 5 years. It showed that except one case with reoperation, other 34 cases were in cure and there was no recurrence. Conclusion：Surgical resection or pulmonary aspergilloma should be selected firstly whenever the diagnosis of aspergilloma is confirmed.Objective and reliable preoprative evaluation is the key to successful operation and reducing postperative complications. Because of minimal invasiveness，short length of hospital stay and less postoperative complications，videoassisted minithoraetomy surgery may be superior to open thoracotomy in patients with localized undedying pulmonary disease and less pleural adhesions.

　　[KEY WORDS]Pulmonary aspergilloma;Surgical treatment;Complication

　　肺曲菌球病(pulmonary aspergilloma,PA)是肺曲菌病(aspergillosis)的一种常见类型，多继发于人体肺部因肺结核、支扩、肺囊肿、慢性肺脓肿等疾病引发肺部慢性空腔性病变[1]。近年来由于皮质激素、抗生素、细胞毒性药物及免疫制剂使用增加，肺曲菌病发病率呈上升趋势，而内科保守治疗难以达到满意的治疗效果[2,3]。肺曲菌球病临床并不少见，临床表现缺乏特征性，多发生于有肺部原发性疾病的基础上，明确诊断仍较困难。我院胸外科1997年1月～2007年1月共收治肺曲菌球病患者40例，经手术治疗疗效良好，现回顾分析其临床症状、手术方法和术后并发症发生原因等，总结临床诊治经验。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　本组共40例肺曲菌球病患者，男性28例，女性12例，男∶女为2.33∶1。年龄19～73岁，平均年龄(43.0±12.5)岁。病程1周～30年。绝大多数患者有不同程度的咳嗽、咯痰，发热、盗汗，胸痛、咯血等病史，突出症状为咯血。有咯血史者33例(82.5%)，日咯血量15～3 000mL，<100mL者22例，100～200mL 5例，200～500mL 3例，>500mL 3例,7例反复间断咯血超过15年。结合术后病理证实继发于肺结核空洞26例，扩张的支气管腔内5例，慢性肺脓肿3例，支气管肺囊肿内2例，肺癌1例，无并发症3例。

　　全组均摄正、侧位胸片和胸部CT片。病灶为圆形或椭圆形阴影，内有球形致密阴影及新月形透光环，部分球体中可有细小稀疏区或钙化斑点，其中球体随体位变换而发生改变为本病特异性诊断依据[4]，有此典型征象者21例。另有19例自X线非典型影像中获得“月晕征”、“浮莲征”、“液平征”等有关曲菌球的诊断线索。CT可弥补X线影像之不足，有助于曲菌球的及时诊断，所有病灶呈圆形或椭圆形，单发，大小在1.5～5.5cm。其中右肺上叶14例，中叶6例，右肺下叶9例，左上肺叶7例，左下肺叶2例，双肺叶2例。

　　1.2 手术方法

　　40例患者均经气管内插管、静脉复合全身麻醉下手术。术前明确合并有肺结核给予抗结核治疗4周以上，并予纠正水电解质酸碱失衡和营养不良。病例全部实施病灶肺叶切除术，其中单肺叶切除30例，右侧双肺叶切除2例，复合切除(肺叶+肺段或楔形切除)5例，其中肺叶切除加局部胸廓成型术1例，在电视胸腔镜(VATS)辅助下分别行单肺叶切除、肺段切除、楔形切除共4例;曲菌球清除3例，其中加窄洞清理折叠缝合并同时行肌瓣填塞2例，加肌瓣填塞和局部胸廓成型术1例。术中出血量200～800mL。4例VATS手术辅助腋下小切口完成，失血量<300mL，平均150mL，患者提前下床活动且无并发症。

　　2 结果

　　无手术死亡，40例中39例治愈出院，治愈率达97.5%。术后出现并发症6例，其中支气管胸膜瘘、脓胸1例，带管出院后再次行胸廓改形术治愈，其余均经保守治疗痊愈。

　　术后随访35例，5例失访。随访时间<1年9例，1～5年11例，5年以上15例。除有1例出院后不久又出现间断咯血，1年后又行余肺切除，咯血停止，其余均恢复满意。

　　3 讨论

　　肺曲菌球病是肺曲菌病的特殊类型，大多与职业环境、机体抵抗力下降、原有肺部疾患，尤其是有肺部空洞存在等诱发因素有关。由于结核或癌性空洞、扩张的支气管和肺囊肿腔内缺乏免疫活性物质[5]，加之抗结核及其他广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制药物的应用，改变了体内中性粒细胞和巨噬细胞的吞噬功能，抑制T细胞释放细胞因子，干扰杀灭孢子与吞噬菌丝的过程，引起机体全身抵抗力严重受损[6]，加剧了局部抵抗力的削弱，最终导致曲菌在局部的定植和生长，菌丝与纤维蛋白和黏膜细胞混杂在一起形成曲菌球。其中继发于肺结核最为多见，Brik等[7]和Caidi[8]报道分别为40.4%和73%，而本组占65%，与Guerra等[9]报道相近。

　　肺曲菌球病较突出的临床症状为反复间断咯血，本组有咯血史33例，占82.5%，与文献报道相近[10]。这可能与我国肺结核患者剧增，原发性耐药和复治病例不断出现有关。目前对咯血机制的观点尚不一致，国内外学者[3，11]大多认为：(1)直接侵犯大小血管的弹性内膜，形成血栓，导致出血、栓塞和真菌性动脉瘤。(2)曲菌球引起空洞壁及其周围肺组织的炎症反应和继发血管病变急性形成丰富的血管网，甚至血管瘤，被认为是大咯血的病理基础，曲菌球在空洞内机械运动摩擦具有丰富血管网或血管瘤的洞壁引起血管破裂出血。(3)曲霉菌产生内毒素和溶蛋白酶致组织血管坏死溶解出血及其抗凝作用。(4)原发病灶出血。(5)继发性支气管扩张而致出血。X线胸片及CT对肺曲菌球病的诊断虽然有帮助，但漏诊率较高。典型的肺曲菌球病X线片表现为原斑块灶中间出现球形或不规则块状影或既往肺空洞性病变中有实质性球形致密阴影，上冠有新月形透光区或透光环，且球状阴影有时可随体位改变而改变，为本病的特异性诊断依据。痰检阳性率低。经皮肺穿和经纤维支气管镜检找到菌丝可诊断，活组织检查对本病的诊断具有决定性作用。本组20例行纤支镜检查中有11例经刷检或活检病理确诊。但此检查为有创检查，须严格根据患者的一般情况、病变部位及血小板计数等谨慎选择。血清抗原检测和PCR在肺曲菌球的诊断中有一定的帮助。

　　本病多继发于肺部慢性空洞性疾病，制霉菌药物口服或雾化吸入后很难透过较厚的空洞壁达到杀灭曲霉菌的有效药物浓度，加之该病有长期应用抗结核药物、抗生素或激素史，且多有耐药，故药物治疗效果差[12]。同时制霉菌药物毒副作用大，价格较昂贵，且肺曲菌球病患者多有长期咯血史、甚至发生危及生命大咯血，常常导致患者精神恐惧，严重影响患者生活及劳动能力。Akbari等[13]报道：咯血而未行手术者的死亡率为40%，支气管动脉栓塞治疗疗效是暂时的，有效率仅为50%，且数周内可能复发致命性大咯血，故支气管动脉栓塞无法长期控制咯血，更无法消除肺部病灶，一般用于急性大咯血的抢救和外科术前准备。近来，Kim等[14]对肺曲菌球病术后长期的疗效观察中发现：无症状者约20%可突发大咯血，故认为此类患者应行手术治疗以预防咯血。本组咯血33例，其中9例为大咯血，24例为反复发作的小量咯血，而术后无咯血复发，故我们认为临床上一旦确诊为肺曲菌球病，均应积极手术治疗。手术治疗不但能消除咯血症状，而且治疗彻底、不易复发、延长生命，只要条件许可，均应手术治疗[3，11]。在手术方式上以选择肺叶切除为佳。病变局限者可行肺段或肺楔形切除术，但对此术式应慎重选择，术后易并发支气管胸膜瘘，本组有1例发生此并发症。对肺功能较差，胸膜粘连严重，难以行肺叶切除者可采用空洞切开去除曲菌球，进行肌瓣填塞或加局部胸廓改形术。对2例病变部位粘连严重，分离困难而采用切开空洞，清除曲菌球+胸壁肌瓣填塞及胸廓改行术，效果均较满意，随访无复发咯血。术中应避免用力挤压肺组织，以免病灶溃破污染胸腔及压碎的肺曲菌球沿支气管播散，这对减少术后并发症、预防复发、提高手术疗效至关重要。一旦发生病灶破溃，则反复以生理盐水冲洗胸腔，必要时加入抗霉菌药物冲洗，术后予以抗霉菌药物治疗并适当延长术后胸腔引流管留置时间。对术后并发支气管胸膜瘘者，可行胸廓改形术，1例术后并发支气管胸膜瘘者行胸廓改形术治愈。对合并大咯血需急诊手术而出血部位不确定的患者，手术应慎重，可在全身麻醉下，通过气管内插管用纤维支气管镜检查确定出血部位，然后再手术。本组有1例因大咯血急诊行左肺上叶切除术，术后仍间断咯血，1年后又行余肺切除，才使咯血停止。

　　我们认为外科手术是治疗本病的首选方法，通过肺功能检查结合肺灌注和通气现象来评估患者对手术的耐受性，为手术适应证的选择提供客观可靠的依据，这是手术成败的关键。随着外科手术技术的提高及VATS的应用，必将最大限度地减少肺曲菌球患者的术后并发症和死亡率。本组有4例在电视胸腔镜辅助小切口下完成，术中出血量较少，患者创伤小、痛苦轻、恢复快，术中、术后均未发生并发症。我们认为VATS适用于病灶孤立、肺基础病变局限、胸膜粘连较轻，尤其是老年体弱、心肺功能欠佳的患者。曲菌病复发或播散是影响手术治疗效果的主要因素，术后是否需要抗真菌治疗目前尚无定论。我们认为病变广泛，术中空洞破溃，利于曲菌生长的慢性肺部空腔疾病仍然存在，免疫功能低下的患者，术后应预防性抗真菌治疗2个月。

　　【参考文献】

　　1 成向阳, 何建行, 杨运有，等.肺曲菌病的外科治疗[J].中国胸心血管外科临床杂志，2005，12(4)：289290.

　　2 朱纪中.肺曲菌球病28例的诊断与治疗[J].实用临床医药杂志，2009，13(5)：109110.

　　3 Lee JG, Lee CY， Park IK， et al. Pulmonary aspergilloma: analysis of prognosis in relation to symptoms and treatment[J].J Thorac Cardiovasc Surg, 2009,138(4):820825.

　　4 Horger M, Einsele H, Schumacher U, et al. Invasive pulmonary aspergillosis: frequency and meaning of the “hypodense sign” on unenhanced CT[J].Br J Radiol, 2005,78(392):697703.

　　5 Vaideeswar P, Prasad S, Deshpande JR, et al. Invasive pulmonary aspergillosis: A study of 39 cases at autopsy[J]. J Postgrad Med, 2004.50(1):2126.

　　6 Kristan SS, Kern I, Music E. Invasive pulmonary aspergillosis[J].Respiration, 2002,69(6):521525.

　　7 Brik A, Salem AM, Kamal AR, et al. Surgical outcome of pulmonary aspergilloma[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2008,34(4):882885.

　　8 Caidi M, Kabiri H, AlAziz S, et al.Surgical treatment of pulmonary aspergilloma.278 cases[J]. Presse Med, 2006,35(12 Pt 1):18191824.

　　9 Guerra M, Santos N, Miranda J, et al. Surgical management of pulmonary aspergilloma[J]. Rev Port Cir Cardiotorac Vasc, 2008,15(3):135138.

　　10 Brik A, Salem AM, Kamal AR, et al. Surgical outcome of pulmonary aspergilloma[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2008,34(4): 882885.

　　11 倪正义，许俊，周密,等.肺曲菌球40例临床分析[J].中华结核与呼吸杂志，2008，31(9)：675677.

　　12 刘业六，陈晓峰，丁修敬,等.160例肺曲菌球的外科治疗[J].中国胸心血管外科临床杂志, 2007,14(2):104107.

　　13 Akbari JG, Varma PK, Neema PK, et al. Clinical profile and surgical outcome for pulmonary aspergilloma: a single center experience[J].Ann Thorac Surg, 2005,80:10671072.

　　14 Kim YT, Kang MC, Sung SW, et al. Good longterm outcomes after surgical treatment of simple and complex pulmonary aspergilloma[J].Ann Thorac Surg, 2004,79:294298.