延迟关胸在小儿心脏外科应用的经验

作者：张玉龙,李仲智,李晓峰

作者单位：首都医科大学附属北京儿童医院心脏中心，北京，100045

   【摘要】  目的 回顾性总结延迟关胸在小儿心外科应用的经验。方法 研究2004年1月至2006年4月小儿低温体外循环心脏手术631例临床资料。其中23例（男15例,女8例）延迟关胸。年龄0.3～84（6.37±3.45）月，体重2.2～17.5(5.33±3.17)kg。完全性大动脉转位6例，法洛四联症6例，完全性肺静脉异位引流4例，室间隔缺损3例，完全性房室间隔缺损2例，室间隔完整型肺动脉闭锁1例，三尖瓣闭锁肺动脉环缩术后1例。结果 围术期死亡4例，死亡率17.39%，4例死亡原因为多脏器功能衰竭，其体外循环时间（166.50±60.30）min，阻断时间（96.54±52.61）min，与同期其他手术转机时间（66.76±32.71）min和阻断时间（46.49±23.86）min比较有统计学意义（P＜0.05）。19例因心脏功能差或压塞症状，其中5例同时合并心律失常并安放起搏导线，2例因出血，1例因肺功能差，1例为心外管道受压回ICU后床旁开胸。4例急性肾功能衰竭，其中1例合并脑梗塞，19例低心排综合征。除死亡4例外，余患儿皆痊愈出院。存活者无刀口及纵隔感染。结论 新生儿、小的婴幼儿、低体重及长时间体外循环与延迟关胸直接相关。小儿开胸心脏手术后出现的血液动力学不稳定、低心排、出血、心律失常及心外支持系统的应用，延迟关胸是一种渡过严重术后并发症的简单、安全而有效的解决方法。

【关键词】  延迟关胸；体外循环；小儿；手术

　　Experience of Delayed Sternal Closure Following Pediatric Cardiac Operation

　　ZHANG Yu-long,LI Zhong-zhi,LI Xiao-feng,GUO Zhi-he,GAO Guo-qing,LU Jin,BAI Song

　　( Heart Center,Beijing Children's Hospital Affiliated to Capital University of Medical Sciences,Beijing 100045,China)

　　Abstract: OBJECTIVE   To review retrospectively the experience of delayed sternal closure following pediatric cardiac operation. METHODS  Between January 2004 and April 2006, 631 pediatric cardiac patients underwent pediatric extracorporeal circulation（ECC） operation. 23 patients underwent delayed sternal closure(DSC). There were 15 males and 8 females with mean age of （6.37±3.45）months (from 0.3 to 84 months) and mean weight of （5.33±3.17）kg (from 2.2 to 17.5 kg). Diagnoses included transposition of the great artery(6), tetralogy of Fallot(6), total anomalous pulmonary venous connection(4), ventricular septal defect(3), complete atrioventricular septal defects (2), pulmonary atresia with intact septum(1) and tricuspid atresia post-banding procedure(1). RESULTS  There were 4 deaths(17.39%). Causes of death were multiorgan failure. ECC time were （166.50±60.30）minutes verus（66.76±32.71）minutes,aortic clamping time were（96.54±52.61）minutes verus（46.49±23.86）minutes in DSC group and non-DSC group. There were statistic significance (P＜0.05). The indication of DSC were as followed: cardiac compression or myocardium edema in 19 cases, among of them 5 patients associated with arryhythmias setting pacing-wires, uncontrollable hemorrhage in 2 cases, pulmonary function depressed in 1 case, extracardiac conduit compression in 1 patient. The postoperative complications were: acute renal failure in 4 cases, encephalon infarction in 1 case, low cardiac output syndrome in 19 patients. all survivors had not incision or mediastinum infections. CONCLUSION  The neonate, younger infant, lower body weight and longer ECC time are correlated with delayed sternal closure. The technique of delayed sternal closure is a simple, safe and very useful technique. It may help to overcome the problems such as unstable hemodynamic conditions, low cardiac output syndrome, hemorrhage, dysrhythmias and access for external cardiac support system after open-heart procedures in pediatric patients.

Key words：  Delayed sternal closure;Extracorporeal circulation；Pediatric；Operation

　　延迟关胸(delayed sternal closure，DSC)最早由Riahi等［1］于1975年报道用于成人心脏患者，随着近几年对小儿心脏疾病认识、诊断、婴幼儿体外循环（extracorporeal circulation，ECC）技术、手术技术、围术期处理技术的提高，小儿心脏外科手术趋向于低龄、低体重的患儿。因小儿心脏相对于胸腔体积较大，开胸ECC心脏手术后易出现心脏及肺脏等纵隔器官水肿，延迟关胸应用于小儿心外科具有更大的益处。北京儿童医院心脏中心近几年复杂先天性心脏病手术例数逐年上升，现回顾性总结近2年来本院小儿心脏外科收治的23例DSC患者的临床治疗经验。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  2004年1月至2006年4月共有631例小儿行ECC心脏手术，其中延迟关胸23例(3.65％)。DSC者男15例,女8例。年龄0.3～84(6.37±3.35)月，其中新生儿7例，大于28天≤3月者11例，大于3月小于1岁者4例，1例7岁。体重2.2～17.5(5.33±3.17)kg，其中≤5 kg者17例，大于5 kg≤10 kg者5例，1例17.5 kg。    　　诊断及手术情况：4例完全性肺静脉异位引流（TAPVC），其中2例心上型，1例心下型，1例心内型，全部行根治术；3例室间隔缺损(VSD)，其中1例为多发室缺术后残留2 mm肌部分流，1例2.2 kg患儿合并房间隔缺损及动脉导管未闭；2例完全性房室间隔缺损(CAVC)，其中1例合并单心房；6例为法洛四联症(TOF)，其中2例为肺动脉闭锁型，1例为合并右心室双出口及室间隔缺损；6例为完全性大动脉转位(TGA)，其中3例合并动脉导管未闭及卵圆孔未闭或房间隔缺损，2例合并室间隔缺损，1例合并主动脉弓中断(IAA)，全部行大动脉调转术及合并畸形矫治术；1例为三尖瓣闭锁(TA)、房间隔缺损、室间隔缺损、右心室发育不良、肺动脉环缩术后(Banding)，行GORE-TEX人工管道心外全腔肺动脉连接术；1例为室间隔完整型肺动脉闭锁(IVS-PA)，行根治术，保留卵圆孔开放。    　　631例手术包括23例DSC者全部在低温（28℃）或深低温（18℃～20℃）ECC下手术，23例中1例IAA停ECC 49 min，1例心脏不停跳行心外管道全腔肺动脉连接术。631例ECC病例全部应用膜肺(Dideco 901,902,905)、传统超滤及平衡超滤、药物应用抑肽酶、甲基强的松龙及乌司他丁等。

　　1.2  延迟关胸方法  采用3种DSC方式：一是17例直接缝合皮缘；二是3例采用5毫升注射器裁剪后撑开胸骨，边缘与胸骨缝合固定，游离皮下后缝合皮缘；三是3例采用橡胶片（手术手套裁剪而成）与皮缘缝合，缝合边缘涂红霉素软膏。DSC患儿常规留置纵隔及心包引流管，必要时低负压吸引。患儿回ICU监护，常规呼吸机辅助呼吸，持续镇静，根据病情应用血管活性药物。待患者血液动力学稳定，需低剂量的血管活性药，引流量减少，呼吸机参数满意，尿量等指标正常后择期回手术室关胸。再次关胸者去除支架及橡胶片，应用稀释碘伏冲洗纵隔及心包腔。常规静脉应用广谱抗生素至出院。

　　1.3  统计学方法  所有数据处理应用SPSS 12.0软件。计量资料正态分布用均值±标准差表示，非正态分布用均值表示，应用非配对t检验及卡方检验，P＜0.05为有统计学意义。

　　2  结果

　　2.1  延迟关胸的原因  19例因心脏功能差或压塞症状，其中5例同时合并心律失常，术毕安放心外膜起搏导线，2例因出血，1例因肺功能差试关胸时血氧饱和度持续下降，1例为心外管道受压回ICU 4.5 h后床旁开胸。DSC者的诊断分布：TGA及TOF各占26.09％，TAPVC占17.39%，VSD占13.04%，CAVC占8.70%,1例IVS-PA，1例TA、banding术后。

　　2.2  术后并发症  4例急性肾功能衰竭，全部行腹膜透析，其中2例死亡，其中1例合并脑梗塞，19例低心排综合征。除死亡4例外，余患儿皆痊愈出院。围术期死亡4例，死亡率17.39%。4例死亡原因为多脏器功能衰竭，原发心脏病诊断为VSD、CAVC、TGA及TAPVC各1例。存活者无刀口及纵隔感染。

　2.3  延迟关胸者与同期非DSC组比较  DSC组新生儿及小于3月的婴儿占78.26%，3月至1岁婴儿占17.39%；≤5kg者占73.91%，大于5kg≤10kg者占21.74%；ECC时间（166.50±60.30）min，阻断时间0～214（96.54±52.61）min；同期其他非DSC者ECC时间（66.76±32.71）min，阻断时间（46.49±23.86）min，二者比较有统计学意义（P＜0.05）。再次关胸时间为术后1.85～9.32(4.12±2.54)天。其中1例完全性肺静脉异位引流心上型者，2次关胸未成功，ICU床旁开胸2次，患儿术后10天死亡。

　　3  讨论    　　延迟关胸应用于临床逐渐增多，尽管不同的心脏中心采用不同的适应证、不同关闭胸骨的方法及再次关胸的日期不尽相同，但是大部分DSC者取得了良好的临床效果。现分以下几部分讨论DSC的相关方面。

　　3.1  延迟关胸的适应证  DSC应用于临床30多年以来，随着心外科技术的发展其应用日益增加，尤其多见于新生儿及婴幼儿心外科。有些国外的心脏中心［2-3］延迟关胸常规应用于长时间ECC手术的新生儿及婴幼儿及某些特殊手术后。DSC只解决了胸骨对心脏的压塞作用，改善了心脏部分的充盈功能，其预后主要取决于心脏的原发病和手术对心脏的影响。DSC的适应证大多数报道为：心肌水肿、心肌功能降低、非外科性出血、心律失常及心外支持系统的应用，以及试关闭胸骨后心率减慢、体循环压力下降、动脉血氧饱和度、混合静脉血氧饱和度降低者。Samir等［4］指出ECC时间大于185 min，主动脉阻断时间大于98 min，混合静脉血氧饱和度小于0.47，年龄小于7天，诊断为主动脉弓中断及完全性肺静脉异位引流者，需行DSC；而术前心肺状况、用药情况、体重及超滤方法等不是DSC应用的预测因素。Misawa等［5］认为试关胸后平均左心房压和中心静脉压升高2 mmHg以上者均应该DSC。本组延迟关胸者中26.09%(6/23)为大动脉转位行大动脉调转术者，而Owens等［6］认为DSC并不降低大动脉调转术的并发症，但是可增加该手术的安全性及有效性。考虑原因本组TGA病例较少所致。DSC死亡率为11.0%～36.2%［4-5］。本组死亡率为17.39%。23例DSC者，因心脏功能抑制而DSC者占82.61%，不同于Riphagen等［7］报道主要因出血而DSC者。

　　3.2  延迟关胸后再次关胸的时机选择  关于最佳的胸骨闭合时机目前仍不清楚。一般情况下关胸在术后3天左右。国外报道［3，8-9］术后2至14天。Riphagen等［7］报道支持早期延迟关胸，术后24 h内关胸。我科有1例TAPVC心上型者，术后1.85天关胸，结果回ICU后血压持续下降，又在床旁开胸，5天后再次关胸后回ICU又出现血压、血氧饱和度下降，二次床旁开胸，首次术后10天因多脏器功能衰竭死亡。因此我们不支持早期行胸骨闭合。DSC后血流动力学持续稳定24 h以上、动脉血气满意、至少连续3天出入量负平衡、凝血功能满意的患者，可考虑关闭胸部创口。

　　3.3  延迟关胸的方法  国内外许多心脏中心［3-10］采用硬质塑料管撑开胸骨，外敷透明薄膜，便于观察心脏情况及紧急处理。我们未采用该法，我科与陈玲等［11］报道的DSC方法一致。大多数国外报道［3-9］延迟闭合胸骨在ICU内进行，我们全部病例闭合胸骨在手术室与国内报道［10-11］一致，分析1例反复2次关胸死亡者，考虑今后可试行于ICU内床旁关胸。

　　3.4  延迟关胸的潜在危险  DSC延长了机械通气时间及ICU时间，另外增加了感染及胸骨不稳定的发生率。本组无感染发生，考虑与长期应用广谱抗生素及在手术室关胸有关。        　　总之，对于新生儿、婴幼儿ECC下心脏手术者，长时间ECC及某些复杂心脏手术（如大动脉调转术等）可采取积极的延迟关胸技术。关闭胸骨时间为术后3天左右。

【参考文献】

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