婴幼儿围心脏手术期血乳酸浓度的变化与预后

作者：李景文,龙村,袁泉,高国栋作者单位：中国医学科学院心血管病研究所阜外心血管病医院体外循环科，北京 100037

     【摘要】  目的 探讨婴幼儿围心脏手术期血乳酸浓度的变化与疾病预后的关系。方法 1227例体外循环(extracorporeal circulation,ECC)下实施手术的小儿先天性心脏病患者，常规测定术前、ECC前、ECC 30 min、ECC停止1 h、术后24 h及术后48 h的动脉血乳酸含量。比较按年龄、存活与否、小儿恢复室（PICU）滞留时间分组后的血乳酸值。结果 存活组和死亡组的乳酸值在ECC后最高，以后逐渐降低，两组各时点的血乳酸值比较，死亡组明显高于存活组(P<0.05)。滞留9天以内的各组间血乳酸值无显著性差异，滞留9天以上组术前、ECC前、术后24 h、48 h时点明显高于其它各组(P<0.05)。新生儿组及学龄儿组从ECC后1 h到术后24 h血乳酸值明显上升，学龄儿组的高乳酸血症第二天恢复，但新生儿组仍维持在较高水平。结论 测定婴幼儿先天性心脏病患者的围术期血乳酸浓度的变化可以作为评价疾病预后的一个敏感性指标。

【关键词】  心脏手术；乳酸；体外循环；预后

　　Changes of Lactic Acid and Prognosis of Diseases During  Cardiac Surgery in Infants

　　LI Jing-wen,LONG Cun,Yuan Quan,GAO Guo-dong

　　(Department of Cardiopulmonary Bypass,Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital,CAMSand PUMC, Beijing 100037；Department of surgery Zhenlai Central hospital of Jilin Province,Jilin Zhenlai,137300，China)

　　Abstract: OBJECTIVE  To study the changes of lactic acid and prognosis of diseases during cardiac surgery in infants. METHODS  1227 infants with congenital heart disease were receved cardiac surgery suffer extracorporeal circulation(ECC). Artery blood samples were drawed and the concentration of lactic acid were measured at pre-operation, before ECC, at 30minutes after ECC. and 24,48 hours after the termination of operation. The concentration of lactic acid were compared between groups divided according to the ages, alive or dead,the stay time in PICU. RESULTS  The concentration of lactic acid were at peak at the point of 30minutes after ECC, then decreased gradully in alive and dead group. The plasma levels of lactic acid in group alive decreased compared with group dead at each point .There were no significant difference of the concentration between the groups stayed in PICU less than 9 days. In group stayed in PICU more than 9 days, the concentration were increased compared to other groups at the point of pre-operation, before ECC,at 30minutes after ECC. and 24,48 hours after the termination of operation. The concentration increased significantly between after 1 hour of ECC to 24 hours after the termination of operation in newborn group and schoolage group, the level of lactic acid resumed in schoolage group while remained high  in newborn group the next day. CONCLUSION  It is a sensitive index to measure the concentration change of lactic acid to predict the prognosis of  infants,receved cardiac surgery during operation.

　　Key words：  Cardiac surgery;Lactic acid;Extracorporeal circulation；Prognosis

　　围心脏手术期用于评价婴幼儿疾病预后的预测因子极其贫乏，一些评价成人的正常值标准很难适用于小儿。婴幼儿围心脏手术期测定血乳酸浓度作为预后指标的报道极为少见。本实验以婴幼儿先天性心脏病患者为对象，测定围心脏手术期血乳酸浓度，探讨其作为预后指标的可行性及敏感性。

1  资料与方法

　　1.1  一般资料  以2002年1月至2002年12月1227例(其中男性747例、女性480例)体外循环（extracorporeal circulation，ECC）下实施手术的小儿先天性心脏病患者为对象，常规测定围心脏手术期血乳酸浓度。采取患儿血液经家长同意。

　　1.2  ECC方法  所有患儿手术均采用静吸复合麻醉。简单心脏手术采用浅低温（30℃～32℃）ECC方法，复杂心脏手术采用中度低温（25℃～28℃）ECC方法。ECC流量以新生儿2.7 L/（min·m2），婴幼儿2.4 L/（min·m2），儿童2.2 L/（min·m2）为最低安全流量。混合静脉血氧饱和度（SvO2）维持在70%以上。根据患儿体重的不同使用不同型号的膜式氧合器。预充液总量：体重5 kg 以下约为290 ml，体重5～10 kg 为380 ml，体重10～25 kg 为600 ml，体重25 kg 以上为950 ml。术中红细胞比积维持在0.20～0.30。预充液以库血、乳酸林格氏液及白蛋白为主。    　　血乳酸用美国产NOVA血气仪测定。分别抽取术前、ECC前、ECC 30 min、ECC停止1 h、术后24h及术后48 h的动脉血测血气。根据年龄、生死预后、小儿恢复室（PICU）停留时间分组。按年龄分组：28天内为新生儿组、29天～1岁为婴儿组、1岁～6岁为幼儿组、6岁以上为学龄儿组。存活预后以出PICU为界。存活患儿按PICU停留时间分组：3天以内为A组、3～6天为B组、6～9天为C组、9天以上为D组。

　　1.3  统计学处理    所有实验结果用均数±标准差( ±s )表示，用SPSS 10.0 for Windows进行统计处理，组间用t检验，组内用P检验，P<0.05为有显著性差别。      　　2  结果

　　2.1  患儿一般资料  以年龄分组各组患儿例数：新生儿6例，婴儿362例，幼儿827例，学龄儿32例。其中生存1193例，死亡34例。ECC时间（74.34±6.28）min，心肌阻断时间（45.65±4.17）min。

　　2.2  乳酸与预后的关系  存活组和死亡组的乳酸值都在ECC后最高，以后逐渐降低，两组的乳酸值各时点比较，死亡组明显高于存活组(P<0.05)。随时间的推移两组间的各时点差值扩大，以术后24h最大。死亡病例术后24 h乳酸平均值的下限值3.48 mmol/L成为危险阈值，它具有95%的可信区间。预测死亡的敏感度为82%，特异性为72%。见表1。

　　2.3  乳酸与停留PICU时间  比较不同停留时间组的乳酸值，停留9天以内的各组间无显著性差异(P>0.05)，停留9天以上的患儿显示高乳酸血症。停留9天以上组术前、ECC前、术后24 h及48 h时点明显高于停留9天以内组(P<0.05)。见表2。

　　2.4  乳酸值与年龄组别的关系  与婴儿组和幼儿组比，新生儿组各时点血乳酸值都有显著性差异(P<0.05)，学龄儿组的转流后1 h及术后24 h血乳酸值明显上升(P<0.05)。与学龄儿组高乳酸血症第二天恢复相比，新生儿组仍维持在较高水平，学龄儿组无死亡病例，相反新生儿组死亡率为33.3%。详见表3。

　　表1  生死预后与乳酸变化的关系（略）

　　注：*与与生存组比较，P<0.05

　　表2  PICU停留时间与乳酸变化的关系（略）

　　注：*与A、B、C组比较，P<0.05

　　表3  不同年龄组与乳酸变化的关系（略）

　　注：*与婴儿组、幼儿组比较，P<0.05

　　3  讨论    　　高乳酸血症的起因是组织的氧供需平衡遭到破坏，氧债增加，无氧代谢亢进造成的。高乳酸血症被认为是严重的循环衰竭和休克的标志，它能显著增加患者的术后死亡率。测定血乳酸浓度可帮助了解机体内氧供情况［1］。以前有报道，乳酸是休克复苏时预后的指标［2］。从本研究可见：麻醉、手术及ECC均能显著地影响血乳酸浓度，表现为ECC开始后逐渐上升，停机后达到高峰。预后良好的患儿逐渐下降，而危重患儿仍持续上升。血乳酸的显著升高说明机体内的氧代谢已发生了变化。因此，乳酸浓度的监测可作为患儿预后指标，同时指导治疗的效果［3］。

　新生儿、长期停留PICU患儿、死亡患儿在围心脏手术期（特别是术后24 h）呈现明显的高乳酸血症。有学者报告：患儿ECC中血乳酸值达3.0mmol/L以上［4］，进入PICU后，达到4.0～4.5mmol/L以上时，可预测发生严重的术后并发症或死亡［5-6］。但也有学者认为血乳酸值作为判断是否存活的指标的敏感度和特异度较低，是可信程度不太高的指标［7］。    　　本研究可见，必须根据不同的测定时期设定不同的危险阈值，还必须考虑到不同测定时期对危险阈值的影响因素。ECC引起的围术期高乳酸血症是由于血液稀释和脏器血流的绝对或相对变化，组织氧债增加，无氧代谢亢进等因素造成的。伴随着pH的变化，细胞内外的离子移动，各脏器间血流的重新分布，以肝脏为首的各代谢脏器处理机能低下等多种因素又可加剧高乳酸血症［1，8］。而且，ECC中应用了乳酸林格氏液稀释血液，有可能增加血乳酸浓度［9］。因此，设定围术期血乳酸危险阈值应考虑到这些因素。否则可能会降低血乳酸值作为评价患儿疾病预后的敏感性。在学龄患儿血乳酸上升特别显著，可能因为此组患儿不输库血手术多、血液高度稀释、快通道麻醉的影响，在此不作详细讨论。    　　预后良好的患儿（存活、PICU停留时间短、年长儿）和预后不良患儿（死亡、长期停留PICU、新生儿）血乳酸浓度的差值在术后24 h最显著。迁延到术后24 h以后的高乳酸血症患儿更能反映从术中到术后的乳酸代谢障碍。已经证明：休克患者升高的乳酸随时间的变化是否逐渐降低是休克患者预后是否良好的指标［10］。由ECC引起的围术期高乳酸血症的术后24 h乳酸清除率的高低及其敏感度对高危重症的患儿同样有特定参考价值。本研究中可见测定的术后24 h的血乳酸值对早期预后有一定的意义。    　　本研究可见，长期停留PICU患儿多有严重的并发症。与死亡组相似，术后各时点多显示高乳酸血症。此类患儿病情复杂，血液稀释，深低温、低流量灌注及过量的神经体液因子的激活都能导致乳酸产生增多引起乳酸中毒［11］。ECC术后早期，患儿处于高代谢状态，此时是心力衰竭的高发期。机体发生了严重的代谢障碍，如能量代谢，底物利用和酸碱调节等，此时的高血乳酸水平与各种并发症的发生率及死亡率呈正相关关系［12］。死亡患儿、长期停留PICU患儿从术前开始的血乳酸值已经上升须引起注意。术前合并心功能不全及复杂先天性心脏病的患儿术前已发生了氧供需平衡失调，可以预示着疾病的严重程度。表明了用术前血乳酸值作为评价指标也有一定的意义。    　　在围心脏手术期测定患儿其它代谢指标较困难，通过血气仪测定血乳酸值，采血量极少，可重复性强。因此，测定小儿先心病患者围术期血乳酸浓度可以作为疾病预后的指标。

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