PCA的应用、手术部位及年龄与开胸术后心因性反应的相关性研究
发表时间：2010-06-11 浏览次数：667次
作者：杨志广 张鹏 陈树 邵国光 作者单位：吉林大学第一医院胸外科，吉林 长春 130021
【摘要】目的 探讨开胸术后心因性反应的发生和应用自控镇痛法(PCA)、手术部位及年龄的相关性。方法 回顾性分析2003年1月至2008年12月开胸手术患者中，按是否应用PCA将患者分成2组，分别统计两组不同手术部位、不同年龄段患者心因性反应的发生率，并且进行统计学分析。结果 PCA组心因性反应发生率为6.0%(86/1 426)，同期非PCA组心因性反应发生率为1.0%(6/586)(P<0.05)。同组患者中心因性反应发生率：食管手术>肺部手术>纵隔手术。同组患者中年龄越高，心因性反应发生几率越高。结论 PCA的应用增加了心因性反应的发生率，手术部位和年龄因素也是开胸术后发生心因性反应的危险因素。
【关键词】 术后心因性反应;自控镇痛法;开胸手术;危险因素
术后心因性反应是指术后数天内发生的一种可逆的和波动性的急性精神紊乱综合征〔1〕，也有作者称之为术后认知功能障碍(POCD)，主要分为术后谵妄和轻微精神障碍两种类型，是被胸外科医生逐渐认识的一种术后并发症，其发病原因尚不完全明确。近年来自控镇痛法(PCA)被广泛用来缓解患者术后疼痛，包括自控静脉镇痛法(PCIA)和自控硬膜外镇痛法(PCEA)。本文观察了PCA的应用和术后心因性反应的关系。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2003年1月至2008年12月，开胸术后应用PCA的共计1 426例患者，年龄21～84岁，平均年龄58.4岁。男女比例为 972∶454。疾病种类包括：肺部991例(其中恶性肿瘤867例、良性肿瘤124例)，食管312例，纵隔123例。同期开胸手术不用PCA的患者586例，肺部478例，食管89例，纵隔19例，年龄跨度13～81岁，平均年龄53.6岁，男女比例355∶231。疾病种类和应用PCA组相近。
1.2 方法
PCA组：按照千克体重配制镇痛药物，常用药物为芬太尼或舒芬太尼，部分患者加用高乌甲素或曲马多，为了防止患者恶心、呕吐，给予恩丹昔酮或者雷莫司琼止吐。患者麻醉清醒后，通过持续背景静脉输注(CBI)，输注速度按照芬太尼 0.2～0.3 μg·kg-1·h-1。患者可以间隔15 min，自控加药。PCA应用48～72 h。非PCA组：术后按需给予哌替啶肌注，和/或者曲马多静脉滴注。统计心因性反应的发生率，进行单因素分析。
2 结果
92例患者术后出现各种不同的心因性反应临床症状，3例患者术后2～3 d出现，大多发生在24～48 h内，夜间发病多见，持续时间长短不等，4例持续时间达1 w左右。
2.1 PCA的应用和心因性反应的发生相关
见表1。PCA组(6.03%)高于非PCA组(1.02%)，具有统计学意义(P<0.05)。其中非PCA组纵隔手术患者样本量小，术后无心因性反应发生，所以统计时影响P值，但是应用PCA组发生心因性反应的患者仍占3.3%。PCA组与非PCA组不同手术部位与心因性反应的发生均有相关性(均P<0.05)。表1 PCA应用和心因性反应的相关性〔n(略)〕
2.2 年龄和心因性反应发生的相关性
见表2。术后PCa组与非PCA组发生心因性反应的比例与年龄具有相关性(P<0.05)，其中年龄越高术后发生心因性反应的几率越大。表2 心因性反应和年龄的关系〔n(略)〕
3 讨 论
3.1 术后心因性反应
临床常表现为躁狂、谵妄、胡言乱语、睡眠障碍、幻觉、自行拔管、治疗不配合、焦虑及抑郁等。有文献报道，术后心因性反应在开胸术后的发病率可达13.79%〔2〕，是开胸术后的一种比较多见的并发症，其发生和多种因素有关，最近的研究考虑为脑代谢因素和中枢神经损害。其易发因素包括电解质紊乱(特别是钠离子)、健忘病史、抑郁、脑血管疾病甚至低蛋白血症等。年龄因素、酗酒患者、精神和神经药物(如安定镇静类药物)亦是独立危险因素。贫血、围术期低氧血症或者低血压，营养不足、低CO2 血症和脱水还有全身炎症反应等〔3〕。另有文献报道提示术后PCA的应用可引起部分患者的心因性反应〔4〕。但有相关报道提示术后应用PCA与术后心因性反应无相关性〔5〕。本文结果提示无论是否应用PCA，食管手术后心因性反应发生率最高，其次为肺部和纵隔手术。心因性反应的发生可能和手术创伤的大小有相关，有待于进一步研究，而应用PCA发生心因性反应的几率要高于非PCA组。无论是否应用PCA，年龄越大，心因性反应的发生率越高。
术后PCA是70年代后期发展起来的一种新型止痛技术，患者自己按需调整注射止痛药的时机和剂量，用药及时，起效迅速，符合不同患者、不同时刻对止痛药需求的个体差异〔6〕。其与传统肌肉注射麻醉性镇痛药相比， PCA具有镇痛效果好、麻醉性镇痛药用量少、无明显呼吸及循环抑制等优点〔7〕，同时PCA又根据给药方法的不同分为PCIA和PCEA，有资料表明，应用PCIA后合并有精神症状的发生率要高于PCEA组。
根据对临床资料的分析，可以确定PCA的应用与术后心因性反应的发生有相关性。而且出现心因性反应的患者停用PCA后，其症状能够得到较好的缓解。PCA应该是引起或者加重患者术后心因性反应的一个重要因素。
3.2 术后心因性反应的预防
(1)要做好患者的心理工作，使患者对手术有一个全面的认识。(2)预防心脑血管系统疾病。(3)术前、术后加强抗感染治疗，同时维持水、电解质平衡。(4)术前应熟悉病情,详细制定手术方案，以便在手术中有的放矢，缩短手术时间。(5)术前尽可能纠正患者的贫血和低蛋白血症,使患者保处于一个最佳状态接受手术。(6)加强护理,创造良好的休息环境也是预防精神障碍发生的一个重要措施。
3.3 术后心因性反应的治疗
根据笔者对相关发生术后心因性反应的患者的治疗经验的总结，当患者开胸术后出现心因性反应时，首先应停止使用PCA，再给予心理治疗。大多数患者在处理后症状均可得到缓解。如症状无缓解，则应警惕有无器质性疾病的可能。
【参考文献】
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