电视纵隔镜在胸部疾病中的应用体会

　　作者：韩波 石文君 作者单位：(中国医科大学附属盛京医院胸外科,辽宁沈阳 110004)

　　【摘要】 目的：探讨电视纵隔镜检查术(video-mediastinoscopy,VM)在肺癌(无肺癌根治术指征者)、纵隔肿物和恶性胸腔积液诊断中的应用价值。方法：采用全麻并气管插管,71例经胸骨上窝纵隔镜活检术,40例经胸骨旁纵隔镜检查术,49例经肋间纵隔镜手术。结果：160例经VM术后确诊肺鳞癌41例、肺腺癌39例、肺小细胞癌9例、肺大细胞癌1例、腺鳞癌2例、淋巴结炎症9例、淋巴结核12例、结核性胸膜炎4例、胸腺癌4例、非霍奇金淋巴瘤4例、霍奇金淋巴瘤3例、心包囊肿1例、胸膜间皮瘤5例、纵隔神经母细胞瘤3例、纵隔纤维肉瘤1例、胸腺瘤5例、后纵隔神经鞘瘤3例、结节病13例、胸腺增生1例;术中发生出血2例，结核切口延迟愈合和切口感染各1例。结论：VM不但是部分肺癌、纵隔疾病的重要检查方法,也是诊治恶性胸腔积液的首选方法。

　　【关键词】 电视纵隔镜;肺癌;纵隔肿物;胸腔积液

　　Video-mediastinoscopy in the Experience of Chest Diseases

　　HAN Bo, SHI Wenjun,

　　(Department of Thoracic Surgery, Shengjing Hospital of China Medical Univercity， Shenyang 11004, China)

　　Abstract Objective: To study the application of video-mediastinoscopy in lung cancer without operative indication and the diagnosis and treatment of mediastinal tumors or malignant pleural effusion. Methods: Video-mediastinoscopy was performed in 160 cases under general anesthesia and single lumen endotracheal intubation, including 71 cases of cervical mediastinoscopy, 40 cases of parasternal mediastinoscopy, and 49 cases of intercostal mediastinoscopy. Results: The diagnosis was clarified under video- mediastinoscopy in 160 cases, including 39 cases of adenocarcinoma, 41 cases of squamous cell carcinoma, 9 cases of small cell carcinoma, 1case of large cell lung carcinoma, 2 cases of adenosquamous carcinoma,12 cases of node tuberculosis, 9 cases of lymph node inflammation,4 cases of tuberculous pleuritis, 4 cases of carcinoma of the thymus, 4 cases of non-Hodgkin's lymphoma, 3 cases of Hodgkin's lymphoma, 1 case of pericardial cyst, 5 cases of pleural mesothelioma, 3 cases of neuroblastoma, 1 case of mediastinal fibrosarcoma, 5 cases of thymoma, 3 cases of postmediastinum neurilemmoma, 13 cases of sarcoidosis, 1 case of hyperplasia of thymus. Complications included 2 cases of hemorrhage ,1 case of superficial incision infection and 1 tuberculosis incision delayed union. Conclusions: Video-mediastinoscopy is not only an important ways of diagnosis for lung cancer without operative indication and massive mediastinal diseases but also treatment malignant pleural effusion.

　　Key words Video-mediastinoscopy; Lung cancer; Mediastinalmass; Pleural effusion

　　纵隔镜起初只用于颈部和上纵隔的活检和探查，胸腔镜的摄像系统和纵隔镜的完美结合，即电视纵隔镜(video-mediastinoscopy,VM)，已不仅用于活检诊断，还用于胸部疾病的治疗。2007年10月至2009年12月,我们为160例拟诊肺癌、纵隔肿物和恶性胸腔积液患者进行电视纵隔镜(video-mediastinoscopy,VM)活检手术，现报告如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象 本组160例,男119例,女41例;年龄33～79岁,平均54.7岁;病程从3 d至2.5年不等;全部经过DR胸片及胸部CT检查，部分病人经过PET-CT检查。本组除1例外，术前均未能明确病理诊断，但高度怀疑肺癌90例、结节病或淋巴结核26例、恶性或结核性胸水9例，其余患者临床诊断为纵隔肿瘤。

　　1.2 方法 全部全麻并单腔气管插管。

　　1.2.1 71例经胸骨上窝前纵隔肿物纵隔镜活检术(cervical mediastinoscopy,CM) 背部垫高，头过度后仰,按胸骨正中手术切口消毒铺巾，在胸骨切迹上2 cm处做3～4 cm横切口,逐层解剖，触及气管后，分开气管前筋膜,进入气管前间隙,用示指钝性分离此间隙,直达气管分叉部,沿此间隙置入纵隔镜。VM操作的重点区域是第2、4和7组淋巴结的观察和活检。

　　1.2.2 40例经胸骨旁纵隔镜术 主要用于怀疑周围型肺癌伴纵隔淋巴结肿大，行肿大的第5(主肺动脉窗)、6(主动脉旁)组淋巴结活检,对气管镜无法探及且穿刺活检失败的前纵隔肿物的活检更为实用。对怀疑中心型肺癌且肺功能差、难以耐受全肺切除的病人，尤其是右肺尤为适用，因为左、右肺分别占肺功能的45 %及55 %。在胸骨旁2 cm第2肋间做3～4 cm切口,使用电刀在第2肋间正中逐层分离，必要时切断或者去掉小段第2肋软骨,要注意勿伤及乳内动脉;示指向下钝性分离纵隔胸膜,从胸膜外进入前纵隔,置入纵隔镜探查淋巴结并取活检。如在检查过程中纵膈胸膜破裂,则在术后必须嘱麻醉科医师吸痰胀肺，放置引流管。若无肺损伤,术后听诊呼吸音清晰则可拔除引流管。

　　1.2.3 49例行经肋间纵隔镜术 其中9例术前诊断为恶性胸腔积液或结核性胸腔积液。选择侧卧位,腋中线第7肋间做2～3 cm小切口,置入纵隔镜,缓慢放出胸液后纵隔镜进行探查,伸入活检钳咬剪多块病变胸膜组织,送冰冻病理检查。对于病理检查回报为胸膜间皮瘤的5例患者，胸膜腔注入30 mg顺铂及10 mL高聚生注射剂行胸膜固定。1例术前考虑囊肿性病变，术中见囊肿与心包相连，分离囊肿蒂及其血管，分别电凝离断之，病理证实为囊肿。其余病例影像学表现为实性病变，直径小于5 cm的6例，均经电视纵膈镜完整切除。大于5 cm的33例中，转开胸手术20例，余病例纵膈镜明确诊断后行化疗或者放疗。

　　2 结果

　　本组160例中，1例经2次纤维支气管镜病理诊断为左肺下叶恶性肿瘤,因组织小并坏死，未能明确病理类型;CT检查右肺门肿大淋巴结直径4 cm，2处脑转移灶，电视纵隔镜检查结果为小细胞肺癌纵隔转移。余159例术前未能明确诊断,其中23例经过PET-CT检查。经电视纵隔镜术后确诊肺鳞癌41例、肺腺癌39例、肺小细胞癌9例、肺大细胞癌1例、腺鳞癌2例、淋巴结炎症9例、淋巴结核12例、结核性胸膜炎4例、胸腺癌4例、非霍奇金淋巴瘤4例、霍奇金淋巴瘤3例、心包囊肿1例、胸膜间皮瘤5例、纵隔神经母细胞瘤3例、纵隔纤维肉瘤1例、胸腺瘤5例、后纵隔神经鞘瘤3例、结节病13例、胸腺增生1例。手术时间22～56 min,平均40 min。

　　3 讨论

　　3.1 在诊断肺癌方面的应用 对肺癌的术前评估，尤其是纵隔淋巴结(N3)的病理分期对决策治疗方案非常重要。Ⅲa期(N1或N2)肺癌尚有手术指征，而单纯手术的5年生存率也不足10 %,术后辅助放疗、化疗、免疫治疗等,预后也不好[1]，如发生对侧纵隔肺门淋巴结转移(N3)已属Ⅲb期或者Ⅳ期中部分M1a期(包括胸膜播散、恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节)[2]患者，预后更差。纵隔镜证实术前新辅助化疗能使Ⅲb期肺癌降级,为手术创造机会,也能明显提高病人的术后长期生存率[3]。纵隔镜对判断肺癌是否有对侧纵隔淋巴结转移完全可靠。

　　3.2 在诊治纵隔疾病中的应用 由于纵隔特殊的解剖位置、纵隔组织来源的多样性以及纵隔区域内丰富的血流及淋巴回流等因素，决定了纵隔疾病的多样性，同时增加了纵隔区域恶性肿瘤发生和转移的危险性[4]，目前的影像学检查，包括PET-CT可以诊断纵隔占位性疾病(结节病、淋巴结核、淋巴结炎、淋巴瘤及转移性淋巴结肿大等)，但不能明确诊断。纵膈镜对此有绝对的优势，吴一龙等[3]对胸部疑难病例行VM,总确诊率为85.71 %。本组1例在基层医院行胸部CT检查考虑为结核,抗结核治疗3个月症状无明显改善，经CT复查,肿块无明显变化,行电视纵隔镜检查后证实为结节病。结节病患者需服用糖皮质激素治疗，而纵隔淋巴结结核则需要抗结核治疗。针对不同组织类型病变的明确诊断更是实施针对性治疗方案的前提和基础。

　　3.3 在诊治恶性胸腔积液中的应用 目前VM可使影像上无手术指征的肺癌、用其它方法不能获得病理诊断的病人明确病理，使下一步治疗有的放矢，甚至通过VM使影像上的肺癌分期降级，达到手术指征。对于纵隔疾病的诊断,通过经肋间VM手术，已经放宽VM的使用指征。以往恶性胸腔积液的病人，如果胸水细胞学检查无阳性发现，只能通过胸腔镜手术,但胸腔镜手术需要在胸部做2个或3个小切口。而VM每侧只需1个小切口即可,并且不需要撑开肋骨,减轻了术后疼痛。术中不需要术侧肺萎陷，因此不需要双腔气管插管，可使不能耐受单肺通气的病人接受手术，同时也降低对气管插管的要求及其费用。

　　3.4 并发症 VM常见并发症有气胸、出血、喉返神经麻痹和感染等。本组2例出血均在取隆突下淋巴结时发生。1例出血约100 mL，先用吸引器吸引,然后电凝，放置小纱块压迫止血后,换止血纱布及明胶海绵止血，观察15 min止血确切。另1例上述止血无效，考虑支气管动脉破裂，急诊介入行支气管动脉栓塞术，成功止血。1例结核病人切口形成窦道，延迟愈合。1例颈部切口感染,经胶片引流愈合。本组未发生大量出血而需紧急开胸止血的病例。

　　3.5 禁忌证 禁忌证一般有主动脉瘤、上腔静脉综合征、心肺功能不全、严重贫血或凝血机制不全、严重的颈关节炎、颈椎强直不能后仰以及气管切开造口者。随着手术经验的积累、电视纵隔镜的应用,手术适应证也在不断扩大,打破了纵隔镜术的禁区,如上腔静脉综合征的诊断,VM检查也有着较高的敏感性、特异性及安全性[4]。国外认为禁忌证为检查部位曾经做过手术，如甲状腺肿切除、气管切开等，并且认为不允许再次做VM检查。

　　3.6 麻醉 本组均在全麻下进行，有些学者主张可在局麻下完成纵膈镜检查[5]，但是考虑到在分离气管周围时会刺激气管引起咳嗽，操作不便并可能损伤血管，故全麻较安全[6]。

　　【参考文献】

　　[1] Funatsu T,Matsubaru Y,Hatakenaka R,et al.The role of mediastinoscopic biopsy in preoperative assessment of lung cancer[J].Thorac Cardiovasc Surg,1992,104:1688-1695.

　　[2] 叶波，杨海龙，刘向阳.最新国际肺癌TNM分期标准(第7版)修订稿解读[J].中国医刊，2008，43(1)：23.

　　[3] 吴一龙,黄植番,戎铁华.胸部疑难疾病的纵隔镜检查[J].中华胸心血管外科杂志,1998,14(1):26.

　　[4] Jahangiri M,Taggart DP,Goldstraw P.Role of mediastinoscopy in superior vena cava obstruction[J].Cancer,1993,71:3006-3008.

　　[5] Vakkueres E,Page A,Verdant A,Ambulatory mediastinoscopy and anterior mediastinotomy[J].Ann Thorac Sury,1991,52(5):1122-1126.

　　[6] 赵辉，王俊，刘军，等.纵膈镜术及其在肺癌分期中的应用价值[J].中华胸心血管外科学杂志，2002，18(3)：190-192.