老年人肺大疱破裂致自发性气胸的电视胸腔镜手术治疗

　　作者：贾钢伟 黄汉荣 黄清南 林立尧 许 可 作者单位：(广东医学院附属福田人民医院胸外科,广东深圳 518033)

　　【摘要】 目的：总结老年人肺大疱破裂致自发性气胸电视胸腔镜手术(VATS)治疗的疗效及体会。方法:回顾分析41例老年人肺大疱破裂致自发性气胸患者的VATS治疗方法及术中防肺面漏气的措施及术后处理情况。结果：该组患者手术顺利，术后均顺利拔除气管插管，均治愈出院;并发症主要为术后肺面漏气，17例患者有不同程度的漏气现象，4例术后漏气较严重。结论：VATS治疗老年人肺大疱破裂致自发性气胸手术风险低、创伤小、恢复快、疗效满意。

　　【关键词】 老年人;肺大疱;自发性气胸;胸外科手术;胸腔镜

　　Video-assisted Thoracic Surgical Treatment of

　　Spontaneous Pneumothorax Caused by Bullae Rupture in the Elderly

　　JIA Gangwei, Huang Hanrong, Huang Qingnan, et al

　　(Department of Thoracic Surgery, Affiliated Futian Hospital of

　　Guangdong Medical College, Shenzhen 518033, China)

　　Abstract Objective: To summarize the curative effect and experience of Video-assisted thoracic surgical treatment of spontaneous pneumothorax caused by bullae rupture in the elderly. Methods: A retrospective analysis was made of VATS treatment, surgery measures to prevent the lung surface leakage and postoperative treatment situation in 41 cases of elderly patients with spontaneous pneumothorax caused by rupture of pulmonary bullae. Results:The surgical operation on this group of patients were successful. Trachea cannulas were removed smoothly after surgery. All of them were cured before leaving hospital. The complication mainly appeared as post surgery lung surface leakage. There was air leakage in 17 cases at different degrees and four of them were serious. Conclusions: VATS treatment of spontaneous pneumothorax caused by bullae rupture in the elderly is a low-risk surgery, with a comparatively small trauma, quick recovery and satisfactory results.

　　Key words The elderly; Pulmonary bulla; Spontaneous pneumothorax; VATS

　　老年人肺大疱破裂致自发性气胸往往由于存在基础疾病，且并发症较多，手术风险较大。既往多采用非手术治疗,但效果较差。电视胸腔镜手术(VATS)在我国开展十余年来在老年患者的应用中优势明显。我院2001-2009年采用VATS治疗老年人肺大疱破裂致自发性气胸41例，取得了满意效果，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组41例均为男性，均有吸烟史，年龄60～81岁，平均70.5岁。伴有基础疾病：慢性阻塞性肺病(COPD)23例，肺结核5例，支气管哮喘4例，糖尿病1例，冠心病13例，高血压4例。右侧气胸27例，左侧气胸14例;单纯性气胸29例，高压性气胸12例;首次发病13例，发生2次或以上自发性气胸者28例。临床症状：喘息或呼吸困难39例，胸痛9例，刺激性干咳14例，心悸伴濒死感12例，发热6例，咯血7例，呼衰5例。入院后均立刻行闭式胸腔引流术，并对症治疗。

　　1.2 治疗方法 全组患者经适当对症及支持治疗后，采取全身麻醉，双腔管气管内插管，健侧单肺通气。Stryker电视胸腔镜系统，0°～30°硬质镜各1支，直径10 mm，显示器2台，主刀、助手对面各一。首先经腋中线第7肋间作一个1.0 cm切口，放置胸腔镜套管。再经腋前线至腋中线之间第4或5肋间作3～4 cm操作口(术中必要时可延长作为辅助小切口)，不用撑开器撑开肋骨进行手术操作。进胸后在胸腔镜监视下，观察胸腔内情况，探查整个胸腔，了解大疱部位、数目、粘连程度、类型及基底部情况。充分分离胸腔内粘连，剥除肺表面纤维素膜或纤维板，用电灼切断或钛夹夹闭后切断粘连纤维索。对于巨大大疱影响观察及操作者，可用电灼钩在无血管区刺破巨大的大疱，再将巨大肺大疱萎陷的囊壁展开，清楚显露基底部。采用Endo-GIA将肺大疱连同部分肺组织完整切除，同时使用生物蛋白胶喷涂切缘，防止术后漏气。胸腔注水膨肺检查有无漏气，吸净冲洗盐水后用干纱布块或清洁电刀头的砂纸摩擦壁层胸膜行胸膜固定术，防止日后气胸复发。术后常规在胸腔镜观察孔处留置引流管，如果肺创面漏气严重，可在上胸部再放置一引流管。

　　2 结果

　　所有患者手术顺利，均顺利拔出气管插管，无手术死亡。41例患者均在VATS下完成大疱切除，其中5例因为胸腔粘连较严重延长了切口，在小切口辅助下施行了肺大泡切除。手术时间60～210 min，平均时间75 min;出血量30～500 mL，平均80 mL，均未输血。并发症主要为术后漏气，术后留置胸管时间3～21 d，平均5.3 d。17例患者有不同程度的漏气现象，4例术后漏气较严重，分别引流11～21 d方拔出引流管。其他并发症：复张性肺水肿7例，心律失常13例，肺部感染6例。住院天数15～27 d，平均18.6 d。术后随访6～72个月，平均18个月，无复发病例。

　　3 讨论

　　老年人肺大疱破裂致自发性气胸绝大多数是在肺气肿等慢性阻塞性疾病的基础上形成的气肿型肺大疱破裂所致，破口难以愈合。张力性气胸、顽固性气胸发生率高，多数伴有慢性支气管炎、肺气肿、肺结核等疾病患者,病史一般较长,平时即有不同程度的呼吸困难发生，一旦发生气胸病情严重。即使肺组织压缩不多，也可致失代偿性呼吸衰竭。由于老年患者自身免疫功能降低,全身脏器功能均有不同程度衰退,心肺功能减退更为显著,并多伴有慢性支气管炎、肺气肿、冠心病、糖尿病和高血压等慢性疾病,治疗上颇为棘手。这些患者大多采用非手术治疗,如胸腔穿刺抽气、胸腔闭式引流和卧床休息等方法,治疗过程长，并发症多，肺破口难以愈合，且愈合后容易复发。而开胸手术治疗针对病因，复发率低，远期效果均明显优于内科保守治疗[1]。因此，对于老年自发性气胸反复发作或置入胸管后持续漏气5～7 d以上，若心功能≤Ⅲ级、肝肾功能无明显障碍时应积极行手术治疗[2]。然而传统开胸手术创伤大、痛苦大、出血较多、住院时间长、恢复慢，对于老年患者手术风险很大。在获知手术利弊后很多患者放弃手术，延误疾病的治疗。而VATS可弥补上述不足,具有创伤小、并发症少、恢复快、住院时间短等优点。老年患者对手术的耐受性差,与传统开胸手术比较，VATS的优点体现得更为明显。

　　目前胸腔镜手术被认为是治疗自发性气胸的一种主要方法[3-4]。由于老年自发性气胸患者常合并其它肺部疾病,多已经有过气胸发作放管治疗的历史,这些患者的胸腔常常粘连明显。此时,采用单纯的VATS技术有一定的难度,使手术时间延长,增加了手术后发生并发症的危险性。我们采用电视胸腔镜辅助小切口技术,在保持了单纯VATS技术优点同时,方便胸内操作,降低了手术难度,这在分离粘连和缝合这两个操作中尤为明显。通常于腋中线第7肋间作长约1.5 cm小切口作观察孔，腋前线至腋中线之间第4或第5肋间作长约3.0～4.0 cm小切口，不用撑开器撑开肋骨进行手术操作。这个小切口的好处在于:(1)更方便胸腔镜器械在胸腔内的操作;(2)如需中转开胸延长切口即可改为后外侧切口;(3)手术后没有因撑开肋骨产生的剧痛。本组41例均采用这种手术方式，仅有5例因胸腔粘连严重，适当延长切口后完成手术。肺漏气、复张性肺水肿仍是当前VATS常见的主要并发症[5]。老年自发性气胸患者肺断面或缝扎孔易持续漏气，是导致手术失败的主要原因。因此，分离胸膜腔粘连时操作应轻柔、耐心,防止撕裂肺组织，对条索状粘连，应先用钛夹夹闭再切断。在对病灶的处理上,我们主要采用Endo-GIA切除缝合,巨大型肺大疱占据胸腔空间大,影响手术视野,可用电凝钩于无血管区穿破,使其萎陷,获得良好的暴露，再用Endo-GIA切除。全部病例肺切缘及缝合处均以医用生物胶喷涂以减少漏气。大疱切除后要请麻醉师认真吸痰，然后低压逐步通气膨肺，以减少术后急性复张性肺水肿的发生。

　　围手术期处理对老年自发性气胸患者至关重要，所有患者术前均放置胸管，同时积极调整心肺功能，改善营养状况，控制肺部感染及给予支持治疗，有效控制高血压、冠心病、糖尿病等合并症。术后加强呼吸道的管理，防止肺不张。预防性应用强心剂和激素等药物以保护心肌并防止肺水肿。对术后持续性漏气患者，我们采用置管负压吸引治疗，以确保肺的良好膨胀，促进胸膜粘连，使漏气肺泡早日闭塞。

　　【参考文献】

　　[1] 赵凤瑞.普通胸部外科学[M].沈阳：辽宁省教育出版社，1999：979-980.

　　[2] 陈宝钧，曹道德，詹惟，等.老年自发性气胸的外科手术治疗[J].临床外科杂志，2000，8(3)：162-163.

　　[3] Watanabe SI,Nakamura Y,KariatsumariK, et al.A single-stage video-assisted thoracoscopic surgery procedure for simultaneous bilateral spontaneouspneumothorax in a supine position[J].Thorac Cardiovasc Surg,2003,51(2):103-105.

　　[4] Galbis Caravajal JM，MaféMadueo JJ，Benlloch Carrión S，et al.Video-assisted thoracoscopic surgery in the treatment of pneum othorax：107consecutive procedures[J].Arch Bronconeumo,2003,39(7):310-313.

　　[5] Ayed AK.Suction versuswater seal after thoracoscopy for primary spontaneous pneumothorax:prospective randomized study[J].Ann Thorac Surg,2003,75(5):1593-1596.