记忆合金肋骨环抱接骨板内固定术治疗创伤性连枷胸疗效观察

　　作者：卢庆国，禚保彪，王健，丁长柏 作者单位：(邳州市人民医院心胸外科，江苏 徐州 221300)

　　【摘要】 目的 探讨应用记忆合金肋骨环抱接骨板内固定术治疗创伤性连枷胸的方法和疗效。方法 对我科收治的60例经临床及影像学检查诊断为连枷胸患者的临床资料进行回顾性分析。分为治疗组(记忆合金肋骨环抱接骨板内固定术)和对照组1(呼吸机气体内固定)、对照组2(加压包扎)，每组各20例。对各组病例的疗效及并发症进行比较。结果 骨折全部骨性愈合。治疗组术后并发症发生率显著低于对照组 (P<0.05)，两对照组之间的差异无统计学意义(P>0.05)。结论 记忆合金肋骨环抱接骨板内固定术治疗创伤性连枷胸安全可行，并有疗效高、痛苦小、并发症少等优点。

　　【关键词】 记忆合金肋骨环抱接骨板;内固定术;连枷胸;呼吸机气体内固定

　　多根多处肋骨骨折使胸壁软化所致的浮动胸壁亦称连枷胸。连枷胸所致的反常呼吸运动导致纵隔摆动,从而成为影响呼吸、循环的重要因素之一,严重时可以导致呼吸窘迫综合征的发生,危及患者的生命。现对连枷胸的保守治疗和记忆合金肋骨环抱接骨板内固定手术治疗的疗效进行对比研究，旨在探讨连枷胸的优化救治方案,最大限度降低肺功能损害,减少术后并发症，提高救治成功率，改善患者的生活质量。

　　1 资料和方法

　　1.1 临床资料 选取2002年1月—2009年4月邳州市人民医院住院治疗的创伤性连枷胸患者60例，其中男42例,女18例;年龄18～65岁,中位年龄34岁。双侧肋骨骨折13例,以第4～10肋骨骨折最常见,肋骨骨折数多在3根以上,以后肋骨骨折为主，其中开放性骨折1例。均合并血气胸,其中肺挫伤和肺不张17例,合并其他部位损伤8例。受伤时间:1～5 h 34例,6～10 h 12例,11～72 h 14例。术前均经X线胸片、胸部CT平扫检查确诊。

　　按就诊顺序分为治疗组、对照组1、对照组2，每组20例，各组临床资料的比较见表1，各组性别比例、平均年龄、骨折部位、平均受伤时间的差异无统计学意义(P>0.05)。

　　1.2 诊断标准 患者有外伤史，伤后出现胸痛、胸闷、呼吸困难和局部胸壁有隆起或凹陷，局部胸壁可见反常呼吸运动,胸廓触诊有骨擦感,X线片示多根多段肋骨骨折,胸部CT平扫协助诊断肺部损伤，连枷胸诊断即可成立。有休克症状、脉搏氧饱合度(SpO2)<90%的患者不在研究范围内。

　　表1 治疗组与对照组的临床资料比较

　　临床资料 治疗组对照组1对照组2性别(例) 男151611 女549骨折部位(例) 前肋589 后肋997 双侧肋骨634平均年龄 (岁)455548平均受伤时间(h)3.45.64.4

　　1.3 治疗方法 治疗组采用记忆合金肋骨环抱接骨板内固定术。均在气管插管静脉复合麻醉下进行开胸手术,肋骨骨折复位内固定在完成胸内血肿清除、肺挫裂伤修补、止血、膈肌修补等手术操作后进行。术中采取重点固定，即固定对胸廓起到支撑作用的骨折肋骨，而非骨折肋骨全部固定。对照组1采用呼吸机气体内固定法，对照组2采用加压包扎法固定胸廓，对照组1、对照组2中的血气胸患者采用胸腔闭式引流术引流胸腔内的积气、积液。

　　1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。各组术后并发症的比较采用卡方检验,P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　60例患者术前均无肺部感染。所有患者均经3个月～1年随访。术后3个月复查X线胸片,固定的骨折无一例再次移位,术后6个月复查胸片,骨折全部骨性愈合。

　　各组术后第4天复查胸部CT。并发症发生情况的比较见表2(术后1年观察胸廓有无畸形)。对照组1有2例同时有肺部感染和肺不张;对照组2中有1例同时有肺部感染和迟发型血气胸，1例同时有肺不张、迟发型血胸和胸廓畸形。治疗组手术前后影像学对比见图1、2。表2 各组术后并发症的比较〔例(%)〕

　　3 讨 论

　　连枷胸是伴发高病死率的严重胸部损伤, Borman等[1]报告病死率为20.6%, 65岁以上老年人高达28.8%,伴发胸内或胸外的损伤时则病死率更高。近30年来,连枷胸的治疗存在争论[2],个性化的处理方法取决于创伤后患者的心肺功能和其他系统、器官损伤的程度[3],尤其是胸壁损伤的严重度、肺损伤情况、低氧血症程度、伤前肺部疾病及患者对创伤的痛阈等。我们选择的60例患者术后无一例死亡可能与选择的患者病情相对较轻有关。

　　我们所选择的60例患者均经过胸部X线及CT平扫检查，临床确诊为连枷胸。X线胸片对肋骨骨折的诊断价值高,但对肺挫伤的诊断有假阴性,且影像表现比实际的损伤轻、出现晚。在病情允许时,应进行胸部CT检查,了解肺挫伤的严重性,以及是否有肺泡内出血，并明确肺挫伤的部位。血气分析和脉搏氧饱和度能了解低氧血症程度,对决定胸壁固定术和呼吸机使用的指征及评价各种治疗措施的效果都极为重要。

　　连枷胸的处理方法主要有支架牵引、加压包扎、呼吸机正压通气内固定、手术固定几种。纱垫加压包扎、巾钳牵引及呼吸机内固定等非手术疗法所引起的胸廓畸形、剧烈疼痛、长期卧床、护理困难、呼吸道并发症发生率高等弊端已日益引起关注。胸壁外固定术是治疗连枷胸、纠正反常呼吸的主要手段。采用宽胶布固定、棉垫加压包扎、弹力胸带固定等方法治疗浮动胸壁,降低了伤侧胸腔的通气功能，限制呼吸，骨折断端达不到解剖复位，且可明显增加并发症。自1956年Avery等倡导使用呼吸机内固定法以来, 呼吸机内固定法在国内外广泛用于连枷胸的治疗,被认为是治疗浮动胸壁的理想方法。但其后,此法在临床治疗中并未降低病死率,仍有许多患者死于呼吸衰竭。现在胸壁固定方法不断完善,多数学者认为手术内固定对减少连枷胸的机械通气时间、住院时间和相关并发症等有明显作用[2]。本研究中治疗组与对照组患者的平均年龄、平均受伤时间、性别、肋骨损伤的部位之间差异无统计学意义(P>0.05)，但进行记忆合金肋骨环抱接骨板手术切开复位固定的患者术后并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)，且术后第1年无一例患者发生胸廓畸形。因此,对肋骨断端实施手术内固定已成为连枷胸治疗的主要趋势。近10年来,手术修复肋骨骨折,尤其是作为连枷胸治疗的一部分,已开始得到关注[4]。几个来自国外的大宗病例报道表明,手术固定对连枷胸的处理是可行的[5-6]。

　　记忆合金肋骨环抱接骨板低温时环抱器可变形展开,在体温下自动恢复原状,使骨折固定简单方便。其优点在于减少手术时间,可用于急诊情况下的肋骨骨折内固定,降低手术本身对患者的不利影响; 有良好的组织相容性,且可多点共同环绕肋骨产生环抱力,术后骨折端不易旋转移位;记忆合金肋骨环抱接骨板对自身的几何形状具有独特的记忆功能,利用记忆特性,能简便、快捷、安全、可靠地固定各种类型的肋骨骨折,手术简便,固定可靠,复位效果好,是值得推荐的特别适用于连枷胸患者胸廓重建的内固定器材。

　　目前记忆合金肋骨环抱接骨板应用比较广泛，固定效果较好。但是也有其不足之处：①很难固定位于背后的肋骨骨折[7];②无法牢固固定合并肋软骨的骨折,且不可降解材料的接骨板会引起患者的不适感或术后慢性肋间神经疼痛;③需要二次手术取出镍钛记忆合金接骨板;④材料价格较高,且不易取出。

　　总之，尽管记忆合金肋骨环抱接骨板在治疗连枷胸时有不足之处，如果适应证和手术时机选择得当,采用记忆合金肋骨环抱接骨板内固定治疗连枷胸,不失为一种急诊手术治疗多发伤之连枷胸,同时探查胸腹腔脏器损伤并避免或减少诸多相关并发症的良好方法。

　　【参考文献】

　　[1] Borman JB, Aharonson-Daniel L, Savitsky B, et al. Unilateral flail chest is seldom a lethal injury [J]. Emerg Med J，2006，23(12):903-905.

　　[2] Keel M, Meier C. Chest injuries - what is new?[J]. Curr Opin Crit Care，2007，13(6):674-679.

　　[3] Granetzny A, Abd El-Aal M, Emam E, et al. Surgical versus conservative treatment of flail chest. Evaluation of the pulmonary status [J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg，2005，4(6):583-587.

　　[4] Richardson JD, Franklin GA, Heffley S, et al. Operative fixation of chest wall fractures: an underused procedure? [J]. Am Surg，2007，73(6):591-596.

　　[5] Di Fabio D, Benetti D, Benvenuti M, et al. Surgical stabilization of post-traumatic flail chest. Our experience with 116 cases treated [J]. Minerva Chir，1995，50(3):227-233.

　　[6] Tanaka H, Yukioka T, Yamaguti Y, et al. Surgical stabilization of internal pneumatic stabilization? A prospective randomized study of management of severe flail chest patients [J]. J Trauma，2002，52(4):727-732.

　　[7] Engel C, Krieg JC, Madey SM, et al. Operative chest wall fixation with osteosynthesis plates [J]. J Trauma，2005，58(1):181-186.