胸部穿透伤234例救治体会

作者：王建柏，高劲谋，胡平，李昌华   

作者单位：重庆市急救医疗中心创伤科，重庆 400014

 【摘要】  　　目的 探讨胸部穿透伤的诊治方法和效果。方法 回顾性分析我科2000年1月～2006年12月收治的胸部穿透伤234例的临床资料。非手术治疗164例，胸腔穿刺11例，胸腔闭式引流106例。手术治疗70例（29.9%），其中51例在入院后1小时内手术，急诊室剖胸2例，术前安放胸腔闭式引流51例。剖胸探查40例，肺脏及支气管手术40例，心脏及大血管手术18例。剖腹探查19例，肝脾手术18例，胃肠手术17例。剖腹+剖胸2例。结果 本组治愈227例（97.0%）。死亡7例（3.0%），其中4例未来得及手术死于失血性休克；手术组分别因多心腔伤、ARDS和肺部感染术后死亡3例。结论 胸部穿透伤比钝性伤较多需要手术，也比钝性伤有较好预后；诊断处理是否及时准确往往比伤情本身更影响生存率。

【关键词】  胸部损伤 创伤 治疗

　　Management of penetrating thoracic injuries: experience in 234 cases

　　WANG Jianbai，GAO Jinmou，HU Ping,et al.

　　Department of Traumatology,Chongqing Emergency Medical Center,Chongqing  400014,China

　　Abstract：  Objective  To evaluate the therapeutic methods and effect of penetrating thoracic injuries.Methods  The clinical data of 234 cases with penetrating thoracic injuries treated in our unit from January 2000 to December 2006 were studied retrospectively.In this study,164 cases were treated nonoperatively.Thoracentesis in 11 cases and thoracic closed drainage in 106 cases.Operative therapy was performed in 70 cases (29.9% ).Of these 70 cases,51 patients were operated within 1 hour after admission,Emergency Room Thoracotomy (ERT) was carried out in 2 cases.Thoracic drainage was performed in 51 cases preoperatively.Thoracotomy was done in 40 cases,pulmonary and bronchial operation in 40 cases,cardiac and aortic operation in 18 cases.Laparotomy in 19 cases,hepatic and splenic operation in 18 cases,gastrointestinal operation in 17 cases.Thoracotomy plus laparotomy in 2 cases.Results  In this group,227 cases were cured (97.0%).The overall mortality rate was 3.0%(7/234).Among them,4 cases died of hemorrhagic shock preoperatively.The remaining 3 cases died of injuries of multiple cardiac chambers,ARDS and severe pneumonia respectively after the operation.Conclusion  Compared with blunt thoracic injury,penetrating thoracic injuries requires more surgical intervention,and has a better prognosis.Prompt diagnosis and proper treatment contribute more to the survival of victims than the severity of the wounding conditions.

　　Key words:chest injury;trauma;treatment    　　胸部穿透伤仍然是一个发生率高、伤情复杂的问题，如果诊断治疗不及时，伤情进展迅速，死亡率高［1］。笔者收集本科2000年1月～2006年12月胸部穿透伤234例，总结分析如下。临床资料

　　1  一般资料

　　本组共234例，男性195例，女性39例；年龄11～83岁，平均25.8岁；其中18～35岁201例（86%），除1例钢筋贯通伤，均为刃器刺伤或砍伤。伤后15分钟～26小时入院，ISS 8～32分，平均 22.3分。

　　2  损伤情况

　　伤口位于左胸147例，右胸64例，双侧17例，上腹部6例。单纯气胸34例，血胸102例，血气胸58例，肺内血肿2例，肺气囊肿2例，肋骨骨折6例。手术发现肋间动脉断裂15例，肺裂伤38例，左支气管断裂1例，心脏、大血管伤19例（右室13例，左室3例，右房1例，上腔静脉1例，双心腔2例），膈肌伤12例（膈疝2例）。合并腹部穿透伤23例，其中肝11例，脾7例，胃8例，肠9例，肾2例，胰腺1例；另有头面或肢体伤45例。

3  治疗

　　非手术治疗164例，胸腔穿刺11例（穿刺抽气4例、抽液7例），胸腔闭式引流106例（其中同时安放排血排气管46例），纵隔减压引流2例；手术治疗70例（29.9%），手术前安放胸腔闭式引流51例，剖胸探查40例（急诊室剖胸2例），剖腹探查19例，剖腹+剖胸2例。来院1小时内手术51例。手术方法：剖胸行肺修补34例（左肺20例、右肺14例），肺楔形切除5例，左支气管修补1例，心肌修补17例（右室13例、左室3例、右房1例），上腔静脉修补1例，凝固性血胸清除2例，膈肌修补7例，肋间血管结扎12例。剖腹行膈肌修补5例，肝修补8例，脾修补2例，脾切除5例，胃肠修补15例，肠切除吻合2例，肾修补1例，肾切除1例。肢体血管修补3例。

　　结  果

　　本组共治愈227例（97.0%）。术后并发部分肺不张12例，凝固性血胸2例，肺部感染2例，外伤性三尖瓣关闭不全1例，膈下感染1例，伤口感染1例，均经治疗痊愈。死亡7例（3.0%），4例未来得及手术，死于失血性休克；手术组术后死亡3例，分别死于多心腔伤、ARDS和肺部感染。

　　讨  论

　　面对胸部穿透伤，首先应根据受伤部位、时间、伤道方向及临床表现迅速初步诊断和处理，诊断处理是否准确及时是抢救成功的关键。胸部穿透伤多有血气胸，本组发生率83.2%（199/234），胸腔闭式引流是最常用的治疗措施，关键是安放大口径胸引管。对血气胸同时存在者，应分别安放排气排血管，有利于引流充分和肺及时复张。少量的血气胸无需特殊处理或仅作胸腔穿刺。肺内血肿和肺气囊肿发生在中央型肺裂伤，较少见［2］，但有迟发性血胸、张力性气胸及致命咯血的潜在威胁，宜安放预防性的胸腔闭式引流以利观察伤情变化。本组1例肺内血肿，因剧烈咳嗽致血肿破裂，半小时胸腔引流出血量＞750ml，经剖胸得以获救。一些须紧急剖胸的危急病例，如凶猛的心脏大血管损伤，即使有大量血气胸（除张力性气胸），若来不及放置胸腔闭式引流，在全麻正压通气前揭开覆盖在穿透伤口上的油纱，即可避免张力性气胸的发生，为紧急剖胸处理赢得时间。

　　胸部穿透伤时，肺损伤发生率较高，多以血和（或）气胸及咯血为临床表现。肺组织有较好的自行修复能力，对无较大血管或支气管受累的穿透性肺裂伤，即使气体或血液渗透至周围肺实质或注入胸腔，也一般能在24～48小时内实现肺膨胀和肺损伤的愈合［3］。当患者表现为张力性气胸、严重咯血和胸腔引流有活动性出血或持续漏气时，应考虑有深的肺裂伤或气管支气管损伤可能，此时应积极剖胸探查，术中尽可能保留肺组织。本组行肺修补17例，楔形切除2例，支气管修补1例，除1例死于术后ARDS，1例死于肺部感染外，其余病例治疗效果满意。对于深的肺裂伤，若行填塞后表浅修补，可能导致术后致命咯血，而不必要的肺切除又增加脏器损失，我们的经验是敞开伤道，可靠止血后再修补。

　　当穿透伤口位于心前区、胸骨旁、剑突下、颈根部或脊柱旁，应高度怀疑心脏大血管伤。高劲谋等［4］将心脏穿透伤概括为4种临床表现，即心脏压塞型、失血休克型、混合型和隐匿型。对于前3种损伤临床诊断多易注意，并作出正确的处理。但对于隐匿型心脏伤的诊断较为困难，应结合超声心动图、经食道超声心动图（TEE）或CT扫描等辅助检查。对心前区的胸膜穿透伤，宁可积极剖胸探查，延迟和遗漏诊断造成的危害远大于阴性的剖胸探查［4］，文献报道中不乏教训。已诊断穿透性心脏伤，应积极剖胸探查。我们强调术前处理尤为重要，能送入医院的心脏伤多为低血压状态、血凝块形成、心包或胸腔积血压迫破口所致出血减缓或暂止，打破此平衡的操作措施应尽可能避免。因此，我们不主张术前大量输液、术前心包穿刺或剑突下开窗引流及胸腔引流。术前快速大量输液可能导致血压回升使本已停止的出血再次发生，心包穿刺或剑突下开窗引流及胸腔引流可能导致压迫解除后凝血块脱落而再次出血，此时应紧急剖胸手术为宜。本组1例混合型心脏伤在静脉通道未建立时已完成剖胸术而得以获救。心脏穿透伤多可采用前外侧切口、指压止血、无损伤线“U”型缝合心肌。缝合时心脏表面滴利多卡因降低应激性，注意勿穿透心内膜，缝合时观察心电图，如果出现心律失常，必要时调整缝合。当术中发现出血来自后方，应毫不犹豫改变体位延长切口至后外侧，出血处用手指或纱垫暂时压迫。在未找到心包裂口前，不宜急于打开心包，否则可能因心脏压塞突然解除出血迅猛而死亡。对心内结构损伤可观察或择期手术。本组1例从右室贯通至左室，术后超声心动图提示三尖瓣关闭不全，随访2个月后自行愈合，心动图复查恢复正常。胸内大血管损伤多表现为失血性休克，液体复苏只能在争分夺秒手术止血下同时进行，企图液体复苏后升高血压来耐受麻醉和手术的作法有害而无益。

　位于下胸上腹部的穿透伤口，应警惕膈肌损伤存在可能。膈肌损伤漏诊率可达12%～66%［3］，本组膈肌损伤术前诊断3例，余8例术中诊断。穿透性膈肌损伤的诊断较钝性伤困难。高劲谋等［5］提出“越位征”，即如果创口位于胸或腹部，而出现阳性的腹或胸部体征、X线征象或浆膜腔穿刺结果，可判断有膈肌损伤。膈肌裂伤均应手术修补。穿透性膈肌损伤时，因创口较小，不易发生膈疝，一旦发生容易出现嵌顿，本组1例左下胸部穿透伤后4年发生嵌顿性膈疝。手术处理膈疝时，准确判断疝内容物的活力非常重要，遗留可能延迟破裂的脏器会导致灾难性后果，而不必要的切除则增加脏器损失和术后并发症。

　　对于胸部穿透伤的濒死病例，亦不应该放弃抢救，本组入院时血压不能测得17例，经手术获救11例（64.7%）。急诊室开胸术（emergency room thoracotomy，ERT）对危重和濒死胸部创伤，尤其是穿透伤的抢救效果得到公认，穿透伤ERT生存率2.7%～18%［6］。本组2例行ERT，1例成功，另1例死于多心腔伤。增添急诊室的硬件设施和增强医护人员抢救能力和信心，将进一步提高胸部穿透伤的院内抢救成功率。

【参考文献】  　　［1］梁贵有，石应康，杨建，等.胸部穿透伤严重度新评分方法初探［J］.中华创伤杂志，2005，21(2)：112-115.

　　［2］李辉.现代胸外科急诊学［M］.北京：人民军医出版社，2006.552-559.

　　［3］潘铁成，殷桂林.胸心外科急症和并发症［M］.北京：人民卫生出版社，2006.145-152.

　　［4］Gao JM,Gao YH,Wei GB,et al.Penetrating cardiac wounds: principles for surgical management［J］.World J Surg,2004,28(10):1025-1029.

　　［5］Gao JM,Gao YH,Zeng JB,et al.Polytrauma with thoracic and/or abdominal injuries:experience in 1540 cases［J］.Chinese J Traumatology,2006,9(2):108-114.

　　［6］蒋耀光.胸部创伤诊治的进展［J］.创伤外科杂志，2003，5(5)：321-324.